- Anatomía y fisiología de la columna


La columna vertebral:

En el ser humano esta constituida por las vertebras, que son 33 ó 34 elementos óseos, discordes que se superponen, distribuidas así: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 9 o 10 pélvicas. Las vértebras cervicales, dorsales y lumbares son independientes “libres” las pélvicas se sueldan formando 2 elementos el sacro y el cóccix.
- 7 cervicales (la 1ª llamada Atlas y la 2ª Axis)
- 12 dorsales o torácicas
- 5 lumbares
- 5 sacras (sin articulación entre ellas pues están fundidas y componen el hueso llamado Sacro)
- 4 coccígeas (sin articulación entre ellas pues están fundidas y componen el hueso llamado cóccix - tampoco existe articulación entre el sacro y el cóccix; según teorías evolutivas sería la reminiscencia del rabo o cola correspondiente a otras especies animales)
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Esta distribución siempre es así, salvo en las anomalías denominadas [[http://www.aurasalud.com/QQS/Columna/Anomaliasypatologias/lumbarización.htm|lumbarización]] y [[http://www.aurasalud.com/QQS/Columna/Anomaliasypatologias/sacralización.htm|sacralización]].

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Si observamos la columna vista de perfil, obtendremos la siguientes curvaturas anatómicas:
- LORDOSIS CERVICAL: curvatura cóncava hacia atrás
- CIFOSIS DORSAL: curvatura convexa hacia atrás
- LORDOSIS LUMBAR: curvatura cóncava hacia atrás


VERTEBRAS LIBRES
Caracteres comunes:
Todas las vértebras tienen:
1.º un cuerpo
2.º un agujero
3.º una apófisis espinosa
4.º dos apófisis transversas
5.º cuatro apófisis articulares
6.º dos laminas
7.º dos pedículos


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1.º Cuerpo.
El cuerpo ocupa la parte anterior y tiene la forma de un cilindro con dos caras y una circunferencia. De las dos caras, una es superior y la otra inferior. Son planas y horizontales. Una y otra presentan en su centro una superficie acribillada de agujeritos, circunscrita por una zona anular ligeramente prominente y formada de tejido compacto. La circunferencia, cóncava en sentido vertical por delante y por los lados, presenta un canal horizontal, dirigido de uno al otro lado. Por detrás es plana o hasta excavada en sentido transversal, para constituir la pared anterior de agurejo vertebral. En su parte media se ven numerosos orificios destinados a conductos venosos, que proceden del cuerpo vertebral

2.º Agujero Vertebral.
Está comprendido entre la cara posterior del cuerpo vertebral y la apófisis espinosa. Tiene la forma de un triangulo de ángulos más o menos redondeados.

3.º Apófisis Espinosa.
Impar y media se dirige hacia atrás bajo la forma de una larga espina, de la cual recibe el nombre. Se distinguen en ella la base, que la une a la vértebra; el vértice, a veces ligeramente desviado a derecha o a izquierda; dos caras laterales izquierda y derecha, enrelación con los músculos espinales; un borde superior, más o menos cortante; un borbe inferior, generalmente más grueso que el precedente y también mucho más corto.

4.º Apófisis transversas
En numero de dos, una derecha y otra izquierda, se dirigen transversalmente hacia fuera, y de ahí el nombre que llevan. En cada una de ellas hemos de considerar: la base, que la une a la vertebra; el vértice, que es libre; dos caras, anterior y posterior, y dos bordes, superior e inferior.

5.º Apófisis articulares.
Son dos eminencias destinadas a la articulación de las vértebras entre sí. Son en número de cuatro: dos ascendentes y dos descendentes. Colocadas simétricamente a cada lado del agujero vertebral, unas y otras sobresalen hacia arriba o hacia abajo del nivel del arco óseo que limita este orificio.
6.º Láminas vertebrales.
En número de dos: derechas e izquierda. Aplanadas y cuadriláteras, forman la mayor parte de la pared posterolateral del agujero raquídeo. Hemos de distinguir en cada una de ellas: la cara anterior, que mira a la medula; la cara posterior, cubierta por los músculos espinales; dos bordes, superior e inferior; la extremidad interna, que se confunde con la base de la apófisis espinosa, y la extremidad externa, que se suelda, ya con la apófisis transversa, ya con las apófisis articulares. Las laminas vertebrales son ligeramente oblicuas hacia abajo y atrás.
7.º Pedínculos
Son dos porciones óseas delgadas y estrechas que a uno y a otro lado, unen la base de la apófisis transversa y las dos apófisis articulares correspondientes a la parte posterior y lateral del cuerpo vertebral. Los borde inferior y superior son curvos, lo que hace que cada pedinculo presente dos escotaduras una superior y una inferior. Estas escotaduras, superponiéndose regularmente con las vertebras vecinas, forman a cada lado de la columna vertebral una serie de agujeros, llamados agujeros de conjunción, por los que salen los nervios raquídeos.



CARACTERES PECULIARES DE LAS VÉRTEBRAS DE CADA REGIÓN

Cada elemento de la vértebra trae consigo un carácter morfológico que permite reconocer la región a que pertenece la vértebra.

Las vértebras cervicales, las dorsales y las lumbares se distinguen, respectivamente, por los caracteres siguientes.

A – Vertebras Cervicales:
El cuerpo, alargado transversalmente, presenta como caracteres distintivos:
1 – por delante, en la línea media: una pequeña prominencia vertical
2 – en las extremidades laterales de su cara superior, dos pequeñas eminencias, ganchos o apófisis semilunares;
3 – en los extremos laterales de su cara inferior, dos pequeñas escotaduras que, en el esqueleto armado, están en relación con los ganchos de la vértebra subyacente. El agujero es triangular, de base anterior. La apófisis espinosa es corta, poco inclinada, tiene un canal en su borde inferior y esta bifurcada en su vértice.
Las apófisis transversas están implantadas a cada lado del cuerpo. Tienen un canal en su cara superior, son bituberculosas en su vértice y en su base existe un agujero, llamado agujero transverso. Las apófisis están es cada lado colocadas exactamente una encima de la otra. Sus carillas miran hacia atrás y arriba en las apófisis superiores, hacia delante y abajo en las apófisis inferiores. Las láminas son cuadriláteras, más anchas que altas y dirigidas oblicuamente hacia abajo y atrás. Los pedículos se implantan en el cuerpo vertebral en un punto algo menos distante de su cara superior que de la inferior. Las dos escotaduras no son exactamente iguales: la inferior es algo más profunda que la superior.

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B – Vértebras Dorsales.
El cuerpo vertebral presenta en cada lado y cerca de la extremidad anterior del pedículo dos semicarrillas articulares, superior e inferior, para la cabeza de las costillas. El agujero raquídeo es relativamente pequeño e irregularmente circular. La apófisis es muy larga, prismática, triangular y fuertemente inclinada hacia atrás. Las apófisis transversas nacen por detrás del pedículo. Su vértice es mas o menos redondeado, y en su cara anterior se ve una pequeña carilla articular para la tuberosidad de la costilla correspondiente. Las apófisis articulares superiores, muy marcadas, se dirigen verticalmente por encima de la base de las apófisis transversas; sus carillas miran hacia atrás y un poco hacia fuera. Las inferiores quedan reducidas a simples carillas articulares situadas en la cara anterior de las laminas; miran hacia delante y un poco hacia dentro. Las laminas son cuadriláteras, tan altas como anchas. Los pedinculos unen el cuerpo vertebral a las apófisis transversas y a las articulaciones. De las dos escotaduras, la inferior es mucho más profunda que la superior.



C – Vértebras Lumbares
El cuerpo es voluminoso. El diámetro transverso es mayor que el antero posterior. El agujero es triangular. La apófisis espinosa es de cuadrilátera, y muy desarrollada de posición horizontal. Las apófisis transversas (apófisis costiformes) están relativamente poco desarrolladas. Se desprenden de la parte media del pediculo. Las apófisis articulares tienen una dirección vertical. Las carillas articulares superiores tienen forma de canales verticales, mirando hacia atrás y adentro y las inferiores, la forma de eminencias verticales, representando porciones de un cuerpo cilindroide y mirando hacia delante y afuera. En la parte posteroexterna de las apófisis articulares superiores se ve un tubérculo más o menos desarrollado, el tubérculo mamilar. Las láminas son cuadrilateras, más altas que anchas. Los pediculos tienen una dirección anteroposterior. Las escotaduras son muy desiguales, las inferiores son tres o cuatro veces más considerables que las superiores.
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Para reconocer la región a que pertenece la vértebra





- Anatomía y fisiología del disco intervertebral

HERNIA DE DISCO

La función del disco intervertebral consiste en permitir un movimiento armonico de la columna y , simultaneamente, servir de apoyo y distribur las cargas durante el movimiento. El envejecimeitno provoca una disminución de las glicoproteínas del núcleo del disco, que produce, como consecuencia, desecación (deshidratación). El disco sufre un proceso de degeneración mucoidea y crecimiento interno del tejido fibroso, disminución de la altura del espacio intervertebral y mayor sensibilidad a los traumatismos. El aumento de la presión ejercida sobre el núcleo por las cargas mecanicas lleva a producir desgastos en el anulo fibroso y, finalmente, hernia del núcleo.



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DEFINICIÓN
La hernia discal es una anomalía o lesión producida por la degeneración del disco vertebral. Éste está formado por un núcleo pulposo rodeado de un anillo fibroso. Cuando se rompe dicho anillo facilitando la salida hacia el esterior del núcleo, nos encontramos ante una hernia discal.


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Tipos:
Hernia retrógrada; cuando el defecto o rotura del anillo es grande, con lo cual el nucleo pulposo entra y sale libremente.
Hernia incarcerada; la fisura es estrecha y una vez que se hernia, el núcleo pulposo no puede volver a su lugar.


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La localización más frecuente es en:
Columna cervical a nivel de C6-C7 / C7-D1.
Columna lumbar a nivel de L4-L5 / L5-S1.


Fisura
La fisura discal consiste en el desgarro de la envuelta fibrosa del disco. La forma más típica es la fisura radial, en la que el desgarro es perpendicular a la direccion de las fibras.
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La protrusión discal
Consiste en la deformación de la envuelta fibrosa por el impacto del material gelatinoso del nucleo pulposo contra ella.
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- Hernia discal:

Si la envuelta llega a romperse y parte del núcleo pulposo sale fuera de la envuelta se diagnostica una hernia discal.
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video de cirugía de hernia de disco

CERVICAL


INTRODUCCION

Las patologías de la columna vertebral cada vez son mas frecuentes en el ser humano debido a la poca información que poseen ellos, debido a los inadecuados movimientos que ellos efectúan y a las cargas que efectúan sobre la columna vertebral, siendo estoas factores causantes de una hernia de disco, que puede presentarse mas frecuente mente a nivel cervical y lumbar. En este trabajo se trataran los puntos más importantes del tema de la hernia de disco cervical, destacando su etiología, manifestaciones clínicas y sus diferentes tratamientos, enfatizando el tratamiento en la intervención fisioterapéutica para mejorar esta enfermedad y posteriormente su curación definitiva. También se darán a conocer las complicaciones que conlleva, el sufrir una hernia de disco cervical, y los compromisos patológicos que genera a la medula espinal y los nervios periféricos que sale de ella, nombrando sus cuadros clínicos.
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OBJETIVOS


Conocer más el contenido temático de las hernias de disco cervical, su etiología, clínica, diagnostico, tratamiento en fisioterapia. Diferenciar una hernia de disco cervical de las otras patologías presentes en la columna vertebral. Identificar cual es el tratamiento y el manejo de fisioterapia en las hernias de disco cervical. La hernia del núcleo pulposo o disco luxado es una condición en la cual una parte o toda la porción central, gelatinosa y blanda de un disco intervertebral (el núcleo pulposo) es forzada a través de una parte debilitada del disco, Ej. Produce dolor de cuello y brazo (herniación cervical) debido a irritación de la raíz nerviosa. Los discos son estructuras que existen entre cada dos vértebras y que sirven para amortiguar las cargas que soporta la columna vertebral. Cuando los discos se degeneran por la edad o por los esfuerzos repetidos, pueden llegar a salirse de su localización normal, lo que se conoce como hernia de disco. Al salirse pueden comprimir estructuras nerviosas. Aunque los discos están por toda la columna, las hernias de disco se localizan sobre todo en el cuello (cervicales) y región lumbar. HERNIA_5.JPG

ETIOLOGIA


Algunos factores relacionados con el estilo de vida, como el tabaquismo, la falta de ejercicio regular y una alimentación inadecuada, contribuyen sustancialmente a una mala salud del disco. A medida que el cuerpo envejece, los cambios bioquímicos naturales hacen que los discos gradualmente se sequen, lo que afecta la resistencia y la elasticidad. Una mala postura, combinada con el uso habitual de una mecánica corporal incorrecta, puede ejercer una tensión adicional sobre la columna cervical. Por degeneración o envejecimiento articular, con formación de osteofitos vertebrales. Por micro traumatismos. Si se combinan estos factores con los efectos del desgaste cotidiano, las lesiones, una manera incorrecta de levantar objetos o los movimientos de torsión, es fácil entender lo que ocasiona una hernia de disco. Una hernia de disco puede desarrollarse súbita o gradualmente, en cuestión de semanas o meses.

PASOS GRADUALES HACIA LA HERNIACIÓN



Degeneración del disco: los cambios químicos asociados con el envejecimiento debilitan a los discos, pero no son causa de hernia. Prolapso: la forma o posición del disco cambia y se produce una ligera invasión al interior del canal medular. También se llama protrusión o abultamiento. Extrusión: el núcleo pulposo gelatinoso atraviesa la pared semejante a una llanta (anillo fibroso), pero permanece dentro del disco. Secuestro o Disco Secuestrado: el núcleo pulposo atraviesa el anillo fibroso y se ubica fuera del disco en el canal medular (hernia del núcleo pulposo o HNP, por sus siglas en inglés.


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PATOLOGIAS SECUNDARIAS A LA HERNIA DE DISCO CERVICAL



Compresión de raíces de nervios periféricos.
La compresión de la raíz de un nervio raquídeo produce dolor en el área de la distribución de la raíz, pero es importante recordar que el dolor puede diseminarse mas ampliamente de lo imaginado, sintiéndose el dolor de la raíz de C4 en la región escapular y el dolor de la raíz C7 en la parte anterior del tórax. Típicamente, espasmos agudos de dolor se suman a un dolor sordo de base. El dolor puede producir espasmos musculares con una reducción del movimiento en la columna o una perdida total de movimiento asociada con un tortícolis. El compromiso de la raíz motora da como resultado debilidad muscular y disminución o ausencia de reflejos en los brazos. A continuación se listan los músculos inervados por las raíces mas comúnmente involucradas:
Deltoides ………………………….........................C5-C6.
Bíceps……………………………...........................C5-C6.
Tríceps...........................................................C6-C7-C8.
Extensores y flexores de muñecas y dedo....C7-C8.
Abductores y extensores de los pulgares....C7-C8.
Músculos intrínsecos de las manos…….....C8-D1.
El compromiso de la raíz sensitiva puede producir parestesia y por consiguiente alteraciones de todas la modalidades de sensibilidad en el dermatoma afectado. En los estados tempranos, la irritación de la raíz motora puede producir una sensibilidad aumentada y no placentera (Hiperestesia).

Compresión de la medula espinal cervical.
La compresión de la medula espinal cervical es una condición muy seria que ocurre más comúnmente a nivel de C5-C6. Aunque hay una variedad de presentaciones, la mas usual involucra hallazgos por lesión de neuronas motoras superior en una o ambas piernas con hallazgos por lesión de neuronas motoras inferior en los miembros superiores. Además puede haber una variedad de anormalidades sensitivas en brazos y piernas. HERNIA_7.JPG
Compresión de la arteria vertebral.
La compresión de la arteria vertebral puede llevar, particularmente en el paciente, a isquemia de tronco cerebral y a la producción de vértigo, tinnitus, alteraciones visuales, dificultad para hablar y deglutir, ataxia y otros signos de disfunción cerebral.

SÍNTOMAS DE HERNIA DISCAL CERVICAL



Dolor cervical, especialmente en la parte posterior o lateral Dolor profundo cerca o sobre omóplatos del lado afectado. Dolor que se irradia al hombro, parte superior del brazo, antebrazo y en ocasiones a la mano, los dedos o el tórax. Empeoramiento del dolor al toser, hacer esfuerzos o reír. Incremento del dolor al doblar el cuello o girar la cabeza hacia un lado. Espasmo de los músculos cervicales. Debilidad de los músculos del brazo.

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DIAGNÓSTICO



Los síntomas y la exploración de la sensibilidad, movilidad y reflejos motores nos ofrecerán un mapa perfecto de la posible raíz afectada. Confirmar el proceso mediante una RMN (Resonancia Magnética Nuclear) ó un TAC (Tomografía Axial Computarizada). En ocasiones se plantea realizar un estudio de la conducción nerviosa mediante una exploración Electromiográfica .
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TRATAMIENTO



NO QUIRURGICO
La mayoría de los pacientes no necesitan cirugía inicialmente, recomendar una terapia aplicando frío/calor o medicamentos. Durante las primeras 24 a 48 horas la terapia a base de frío ayuda a reducir la hinchazón, los espasmos musculares y el dolor, al disminuir la circulación de la sangre. Después de las primeras 48 horas puede aplicarse terapia a base de calor. El calor aumenta la circulación para calentar y relajar los tejidos blandos. Una mayor circulación ayuda a arrastrar y eliminar las toxinas irritantes que pudieran acumularse en los tejidos como consecuencia del espasmo muscular y la lesión del disco. Los medicamentos pueden incluir un antiinflamatorio para reducir la hinchazón, un relajante muscular para calmar los espasmos y un analgésico (narcótico) para aliviar el dolor intenso, pero de corta duración (dolor agudo). El dolor de leve a moderado puede tratarse con antiinflamatorios no-esteroides. Estos últimos funcionan aliviando tanto la hinchazón como el dolor. · También podría recomendar terapia física. Las instrucciones del doctor se transmiten al fisioterapeuta a través de una prescripción. La fisioterapia incluye una combinación de tratamientos no-quirúrgicos para disminuir el dolor y aumentar la flexibilidad. La terapia a base de hielo y calor, un masaje suave, los estiramientos y la tracción cervical son algunos ejemplos.


QUIRURGICO
La cirugía se considera cuando el tratamiento no-quirúrgico no alivia los síntomas o cuando se sospecha compresión de la médula espinal. Cuando se trata de aliviar la presión sobre un nervio y el dolor de cuello, la cirugía usualmente incluye una extracción parcial del disco o disquectomía. Esta cirugía generalmente se hace en la parte frontal del cuello (se le llama disquectomía anterior). Además, puede ser necesario que el cirujano llegue hasta la hernia de disco y quite la porción del hueso que cubre al nervio. Este procedimiento se llama laminotomía y generalmente se hace desde la parte posterior del cuello (laminotomía posterior). Afortunadamente, estos procedimientos muchas veces pueden realizarse usando técnicas de invasión mínima. La cirugía de invasión mínima no requiere incisiones grandes, sino que hace pequeños cortes y usa instrumentos y dispositivos minúsculos especializados durante la operación, como un microscopio y un endoscopio.

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TRATAMIENTO EN FISIOTERAPIA


En una exacerbación aguda de una enfermedad que afecta la columna cervical, el reposo puede ser el tratamiento inicial. El fisioterapeuta puede aportar un collar temporal (que a menudo se fabrica con plastazote) para uso durante el día para limitar el movimiento y un collar blando para sostén durante la noche. Debe advertirse al paciente que evite entrar en cuartos oscurecidos o que salga en la oscuridad y que no conduzca automóviles mientras usa el collar. Esto se debe a que la capacidad para juzgar las distancia esta alterada debido a la perdida del ingreso propioceptivo desde la columna cervical. Debe discutirse la posición para dormir y ajustarse según necesidad el número de almohadas. Puede enseñarse al paciente a hacer una "almohada en mariposa" tomando una almohada blanda común y anudándola flojamente en el centro de modo que los dos extremos proporcionen un sostén para impedir la flexión lateral de la región cervical. El paciente se acuesta con su cabeza y cuello en el área central con las dos "alas de mariposa" sosteniendo el cuello. También pueden darse consejos posturales para la cabeza, cuello y hombros. Si la presión sobre la raíz nerviosa causa dolor radicular en un paciente hernia cervical, puede lograse alivio de la presión con tracción cervical sostenida intermitentemente. El paciente se ubica de forma tal que el segmento afectado esta en la posición media de su espectro de flexión y extensión y se aplica tracción manualmente o por medio de un aparato con poleas. No debe aliviarse totalmente el dolor ya que esto a menudo lleva a una exacerbación cuando se libera la tracción. La tracción puede mantenerse hasta media hora cada vez y puede repetirse más de una vez en el día. Una vez que la fase aguda del dolor ha pasado, técnicas de movilización pasiva pueden aliviar el dolor aun más y restablecer la movilidad local. Deben darse consejos ergonómicos al paciente y un programas para el hogar de ejercicios posturales y de movimiento activos suaves para mantener espectro de movimiento sin dolor. El calor en la forma de paños calientes, una botella con agua caliente o una almohadilla eléctrica puede ayudar a aliviar el dolor de un espasmo muscular, así como los masajes en la región del cuello y hombros.

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Lumbar: lumbociática

Patología frecuente que afecta a una gran parte de la población y por igual a ambos sexos.
Es la causa más frecuente de incapacidad laboral en personas por debajo de los 45 años.
La hernia discal lumbar, o la patología degenerativa discal asociada son la causa más frecuente de dolor lumbar (lumbago o lumbalgia) y ciático (lumbociatalgia).

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Las principales causas que originan una hernia discal son las siguientes:
- Por degeneración o envejecimiento articular, con formación de osteofitos vertebrales. No se conocen aún los mecanismos pero se han reportado la existencia de varios genes (2).
- Por microtraumatismos.
- Por un mecanismo repetitivo de flexión - extensión del tronco cargando mucho peso (profesiones donde se exige grandes esfuerzos). Una contínua presión sobre el disco hace que éste se vaya deteriorando.
- Por movimientos de rotación continuados en el tiempo (profesiones donde se está mucho tiempo sentado, realizando contínuos cambios de dirección y sentido mediante sillas giratorias, impulsadas la mayor parte de las veces por los pies - efecto cizallamiento).
- Por exceso de peso y volumen corporal, acentuándose el riesgo con un abdomen voluminoso. Se produce entonces una presión excesiva en la parte posterior vertebral debido al acentuamiento de la curva lordótica lumbar (hiperlordosis).
- Atrofia de la musculatura paravertebral dorso lumbar.


Fisiopatología:
La fisura, protrusión o hernia discal se producen cuando la presión dentro del disco es mayor que la resistencia de la envuelta fibrosa. Como la envuelta fibrosa es un tercio más gruesa en su pared anterior que en la posterior, la mayoría de las fisuras, protrusiones y hernias se producen en esta última.

El mecanismo típico consiste en el siguiente movimiento secuencial:
a. Flexión de la columna vertebral hacia delante: Al hacerlo el disco sufre más carga en la parte anterior. Al ser de consistencia gelatinosa, el núcleo pulposo es comprimido contra la pared posterior de la envuelta fibrosa.

b. Carga de peso importante: Al hacerlo se tiende a comprimir una vértebra contra la otra, aumentando la presión dentro del disco.
c. Extensión de la columna con el peso cargado: Al hacerlo, el aumento de la presión discal que conlleva la carga del peso va "estrujando" el núcleo pulposo hacia atrás con más fuerza. Si la presión que ejerce contra la pared posterior de la envuelta fibrosa es suficiente, la envuelta se desgarra (fisura discal), se abomba (prorusión discal) o se parte.

Un efecto similar se puede conseguir repitiendo movimientos de flexo-extensión con una carga más pequeña o incluso sin carga. En cada ocasión se generan pequeños impactos contra la pared posterior de la envuelta fibrosa.
Estos mecanismos ocurren mucho más fácilmente cuando los músculos de la espalda son poco potentes. Si están suficientemente desarrollados, esos músculos protegen el disco por varios mecanismos.

Puesto que el ligamento longitudinal posterior es más fuerte en la línea media, la porción posterolateral del anulo fibroso tiene que soportar una parte desproporcionada de la carga. Por ese motivo, la mayoría de las hernias de disco lumbar se produce en la zona posterior, ligeramente lateralizadas, y comprimen la raíz nerviosa correspondiente, lo que genera el característico dolor radicular intenso.

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Se han hecho varias distinciones entre el abombamiento, el secuestro o el fragmento libre del disco, frecuentemente basándose en los hallazgos intraoperatorios o anatomopatológicos. Desde el punto de vista clínico, estas distinciones tienen, generalmente, poca importancia, con la posible excepción de la "hernia contenida", que puede hacer que el paciente se convierta en candidato para un procedimiento intradiscal.


Los datos característicos que proporciona la historia clínica son:

1. los síntomas pueden iniciarse con una lumbalgia que, transcurridos al nos días o semanas, gradualmente o, en ocasiones, de súbito, evolucjo hacia el dolor radicular, frecuentemente con atenuación de la lumbago.

2. rara vez se identifican los factores desencadenantes.

3. el dolor alivia al flexionar la rodilla y el muslo.

4. por lo general, los pacientes evitan realizar movimientos excesivos pero permanecer en una misma posición (sea sentados, parados o acostados) por mucho tiempo puede empeorar el dolor, por lo cual es necesario que cambien de posición a intervalos que van de unos pocos minutos a 10-20 minutos. Esta actitud de cambiar de posición no es lo mismo que retorcerse de dolor, como ocurre, por ejemplo, en los casos de obstrucción ureteral.

5. el dolor se agrava con la tos, el estornudo o los esfuerzos de defecación: este "efecto del pistón" positivo se observó en 87% de los casos estudiados en una publicación.

6. síntomas vesicales: la incidencia de la dísfunción miccional se ubica entre 1% y 18% y constituyen, en su mayoría, problemas de vaciado, de esfuerzo o de retención urinaria. El primer signo puede ser la hipoestesia vesical; no es inusual hallar síntomas "irritativos", entre ellos el tenesmo vesical, la polaquiuria (incluso nocturia) y un aumento del remanente posmiccional. Es menos frecuente la enuresis. Se ha informado de incontinencia por goteo en casos de radiculopatía (nota: la verdadera retención urinaria puede observarse en el síndrome de la cauda equina.


Ocasionalmente, una hernia de disco lumbar puede presentarse sólo con sintomas vesicales, que pueden mejorar después de la operación, aunque es imposible asegurar que se producirá tal mejoría.

La lumbalgia en sí es, por lo general, un componente menor (sólo 1% de los pacientes que refieren lumbalgia tienen ciática) y, cuando es el único síntoma, es necesario buscar otras causas. La ciática tiene tan alta sensibilidad para indicar la presencia de una hernia de disco que la probabilidad de hallar una hernia de disco de importancia clínica sin ciática es = 1 en 1000. Entre las excepciones, cabe mencionar a la hernia de disco central, que puede provocar síntomas de raquiestenosis lumbar (claudicación neurógena), o el síndrome de la cauda equina.


La compresión radicular origina una serie de signos y síntomas que pueden estar presentes en un grado variable. Los síndromes característicos de las raíces nerviosas afectadas con mayor frecuencia son:

- L3-L4 (disco entre la 3ª y la 4ª vértebra lumbar): menor en cara anterior de la rodilla, cara interna de la pierna y el tobillo o maleolo interno.

- L4-L5 (disco entre la 4ª y la 5ª vértebra lumbar): menor en cara exterior de la pierna, dorso del pie, planta del pie, borde interior del pie y dedo gordo.

- L5-S1 (disco entre la 5ª vértebra lumbar y la 1ª vértebra del sacro): menor en cara posterior de la pierna, borde exterior del pie, tobillo o maleolo externo y dedo pequeño o meñique.


La incapacidad funcional que produce la hernia discal lumbar se puede medir mediante escalas como la de Oswestry….
La del dolor en Extremidades Inferiores mediante la VAS (Visual Analogic Scale).



Exploración:

Alteraciones de la estática vertebral

- Pérdida de la lordosis lumbar fisiológica, condicionando la rigidez del eje vertebral.
- Escoliosis derecha o izquierda (se denomina por el lado de la convexidad, presente en el 60%).
- Signos de RAMOND: contractura muscular paralumbar uni o bilateral es el fenómeno de defensa, presente en más del 60%. Consiste en una escoliosis, descenso de las costillas, del omóplato y elevación de la cresta ilíaca.

Alteraciones radiculares
- La flexión del tronco provoca un dolor en la pierna, es un signo de conflicto disco radicular
- La presión de las masas musculares paravertebrales podrá desencadenar un dolor en la pierna (Signo del timbre).

Alteraciones motoras
- Se hará caminar de puntillas (S1) y de talones (L5).
- Oponerse al movimiento de flexión del pie (L5) y al movimiento de extensión del pie (S1).
- Se verificará la fuerza del cuadríceps (L3 y L4).
- Se investigará la presencia de atrofia muscular y fasciculaciones.
- Se explorará el reflejo patelar o rotuliano (L3 y L4) y el aquillano para la raíz L5 y S1.

Alteraciones sensitivas
- Se explora la sensibilidad de la cara anterior del muslo (raíces, L1, L2 y L3).
- Se explora la cara interna de la pierna (raíz L4).
- La cara externa de la pierna, la mitad interna del dorso del pie incluyendo el dedo mayor (raíz L5).
- La mitad externa del dorso del pie incluyendo el dedo menor (raíz S1).
- Asimismo, se explorará la sensibilidad de la región perianal y cara posterior del muslo, pierna y región plantar para las raíces S1, S2.

Alteraciones esfinterianas
- Se explora la presencia de globo vesical.

Maniobras dolorosas radiculares
a) Específicas:
- Maniobras de Lasegue: elevación de la pierna extendida. Es de utilidad para diferenciar la ciática del dolor provocado por una enfermedad de la cadera. Prueba: el paciente se ubica en decúbito supino, se eleva el miembro afectado tomándolo del tobillo hasta provocar dolor (el dolor debe aparecer a < 60°; la tensión de la raíz aumenta poco con ángulos superiores a ese valor).

El resultado positivo de esta prueba consiste en la aparición de dolor de la pierna o parestesias con distribución metamérica (la exacerbación de la lumbalgia solamente no es suficiente). El paciente también puede intentar extender la cadera (levantándola de la camilla) para reducir el ángulo de es-tiramiento.


- Lasegue cruzado: Al levantar el M.I. no doloroso se induce el dolor ciático en el otro M.I.Es sugestivo de Hernia extruida.

- Maniobra femoral o de Wassermann: En D.V. se coloca la mano en la región poplítea y se flexiona la pierna sobre el muslo; provocará dolor en la cara anterior del muslo en relación a compromiso de raíces L2, L3 y L4, el dolor es debido a elongación del N. femoro-cutáneo

- Maniobra de Fernández: En D.D. se flexiona la pierna sobre el muslo colocando la mano en la región poplítea, provocará dolor en cara anterior del muslo, en relación a compromiso de raíces L2, L3 y L4, el dolor es debido a elogación del N. femorocutáneo.

La maniobra de Lasegue para las ciatalgias y las maniobras de Wasserman o femoral y Fernández para las crurociáticas.

Inespecíficas:

- Maniobra de Neri: Estando el paciente en posición sentada se le levanta la pierna hasta la horizontal y provocará dolor a lo largo del miembro inferior. Se sugiere iniciar la maniobra con el miembro no doloroso para comparar.


MANIOBRAS DOLOROSAS OSTEOTENDINOSAS
- Maniobra de Patrick Bonette: En D.D. se flexiona la pierna sobre el muslo, con el talón a nivel de la rodilla opuesta, y se realizan movimientos de abeducción y aducción del muslo; despertará dolor en caso de lesiones en la cadera y pelvis.

- Lasegue invertido: En D.D. al levantar el M.I. y ponerlo vertical, al bajarlo bruscamente provocará intenso dolor en lesiones de la cadera.

- Maniobra de Gaenslen: D.D. con la rodilla flexionada sobre el muslo y el muslo sobre la pelvis (Maniobra de Thomas). El médico ayuda con una mano, mientras que con la otra le hiper-extiende la cadera opuesta al borde de la camilla y provocará dolor en caso de lesión de la articulación sacroilíaca.


TRATAMIENTO


El 85 % de los pacientes con hernias discales agudas mejoran sin tratamiento quirúrgico.
El tratamiento conservador tendría como objetivo hacer desaparecer los síntomas mediante fisioterapia o rehabilitación, antiinflamatorios, relajantes musculares, etc.).
Como medida preventiva es conveniente fortalecer los músculos de la espalda para que los discos intervertebrales estén más protegidos.

1.- Ejercicio de relajación inicial.

Posición: Acostado de espalda con las piernas extendidas.
Técnica: Tome despacio aire por la nariz, y expúlselo por la boca lenta y suavemente.
Realice series de 3 repitiendo 20 veces.

2.- Estiramiento de cadenas posteriores asociado a fortalecimiento de músculos del muslo.
Posición: Acostado de espalda con las rodillas extendidas.
Técnica: Levante una pierna hasta donde sea posible, mantenga ésta posición unos segundos sin respirar y vuelva a la posición basal. Debe alternar el ejercicio con ambas piernas.
Realice series de 3 repitiendo 20 veces.

3.-Estiramiento de caderas posteriores y fortalecimiento de abdominales.
Posición:Tumbado de espalda
Técnica:Levantar el pubis hacia arriba, mantener esta posición unos segundos aguantando la respiración, y luego lentamente volver a la posición basal. Este ejercicio sirve para alargar su canal raquídeo y es contra la lordosis lumbar.
Realice series de 3 repitiendo 20 veces.
4.-Alargamiento de la columna lumbarPosición:Tumbado de espaldaTécnica:Levante la rodilla hasta llevarla al pecho cogiéndola con ambas manos. Alterne el ejercicio con cada pierna.Repita 20 veces con cada pierna.
5.-Fortalecimiento de los músculos abdominales IPosición:Tumbado de espalda con las rodillas dobladas y los pies apoyados en el sueloTécnica:Intente llevar la mano hasta tocar la rodilla del lado opuesto, levantando, a la vez, la cabeza y el hombro.Realice series de 3 repitiendo 20 veces.
6.-Fortalecimiento de los músculos abdominales II Posición:De rodillas.Técnica:Debe de levantar la espalda a la vez que toma aire, aguante unos segundos, y vuelva a la posición relajada inicial.Realice series de 3 repitiendo 20 veces.
7.-Fortalecimiento de los músculos de la espalda.Posición:Tumbado con la cara hacia abajo y el vientre apoyado en el suelo o en un cojín.Técnica:Intente levantar los brazos y las piernas hacia arriba aguantado la respiración durante unos segundos, y vuelva a la posición relajada inicial.Realice series de 3 repitiendo 20 veces.

TRATAMIENTO QUIRURGICO1.Fracaso del tratamiento conservador durante aprox. 2 meses2.Aquellos pacientes que no quieran someterse a tratamiento conservador TRATAMIENTO QUIRURGICO URGENTE1.Síndrome de cauda equina2.Déficit motor progresivoTécnicas quirúrgicas:Vías a través de canal lumbar- Laminectomía-Discectomía estándar- Microdiscectomía descritas por Yasargil y Caspar Caspar - Microdiscectomía Endoscópica.La microdiscectomía endoscópica es menos invasiva (1, 4-7), menos traumática produciendo menor liberación de citoquinas sistémicas y por tanto el estrés postoperatorio será menor (3).Procedimientos intradiscalesDiscectomía percutáneaDiscectomía endoscópicaDiscectomía con láserQuimionucleolisis
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COMPLICACIONES
Lesión radicular nueva, persistencia o agravamiento de la existente (0,02% )
Recidiva de hernia discal que necesite la reintervención (2,8-11%)
Fístula del líquido cefaloraquídeo (0,1-0,9%)
Infección superficial ( 0,9-6,8% )
Meningitis (0,2-0,3%)
Discitis ( 0,4-3%)
Mortalidad (0,02%)
Complicaciones casuales:
Lesión de vasos abdominales (A.aorta, V.cava )
Lesión de uréter.




RESULTADOS
EN EL 1 AÑO MEJORAN EL 75 % APROX.
ENTRE 5 A 10 AÑOS MEJORAN EL 86 %, EN UN 5 % LA CIRUGÍA FRACASA.
Consejos tras la Intervención
El periodo de recuperación postoperatoria se prolonga hasta tres o cuatro semanas después de la intervención. Durante este tiempo se debe procurar guardar reposo físico y psíquico, evitar viajes y desplazamientos, y tomar una serie de medidas que a continuación se relacionan:
PRIMERAS DOS SEMANAS:
No hace mucho tiempo los pacientes intervenidos quirúrgicamente por una hernia discal lumbar permanecían en el hospital durante una y a veces dos semanas. Afortunadamente, los avances quirúrgico-anestésicos permiten en la actualidad un alta precoz (habitualmente 24-48h). Ello, no obstante, no debe hacerle creer que cuando Vd. se va a casa ha terminado todo. Debe intentar pensar que Vd. va a seguir el periodo de hospitalización en su domicilio, durante unos días más. Los primeros días se encontrará más confortable con una faja lumbar. Debe colocarla cuando vaya a levantarse. No hace falta en la cama. Procure no habituarse demasiado a la faja. Tome la medicación exactamente como se la ha prescrito su cirujano. Si está recibiendo algún tratamiento por otra enfermedad debe seguir haciéndolo, a no ser que se le indique lo contrario. La herida quirúrgica debe mantenerse limpia y seca. Puede ducharse, con asistencia, y a continuación secarse bien con una compresa o gasas estériles, pincelar la herida con povidona yodada (Betadine) y cubrir, finalmente, la herida con un apósito estéril. Por favor, tenga mucho cuidado en la ducha. Las suturas de la piel deben retirarse a los ocho días de la intervención. Puede dirigirse al centro de salud más cercano para que un enfermero/a las retire. En ocasiones no es conveniente hacerlo de una sola vez y el enfermero/a puede que lo haga en dos o más tiempos. Procure no sentarse en sillas o butacas bajas durante un periodo de dos semanas. Puede hacerlo en un taburete alto, o colocar uno o dos cojines en una silla, preferiblemente con reposa-brazos. No obstante, durante este periodo de tiempo, siéntese sólo para comer, cenar o usar el WC. El resto del tiempo debe guardar reposo en cama. Camine todos los días, breves periodos de tiempo (15 min.), incrementando progresivamente las distancias. No salga de casa hasta retirar suturas. No viaje en coche ni otros medios de transporte durante estas dos semanas (salvo para ir al centro de salud o visitar al médico).
TERCERA SEMANA
Al llegar a la tercera semana Vd. se encontrará ya muy recuperado/a. Es posible que persista algún síntoma residual, en forma de hormigueos o falta de sensibilidad, en la/s pierna/s, o que note dolor en la región lumbar con el movimiento. Tenga en cuenta que la cicatrización completa precisa entre 4 y 6 semanas. Tenga paciencia. La herida debe estar ya completamente cicatrizada y no precisará apósito alguno. No obstante, si lo desea coloque una gasa sobre la cicatriz para evitar el roce con la ropa. Comience a salir de casa y a caminar trayectos cada vez más largos. Siempre por terreno llano y con calzado deportivo. Evite escaleras y pendientes. Evite caminos no asfaltados. Puede caminar por la orilla del mar descalzo/a, si no hay mucha pendiente. Ya no necesita la faja. Se la puede quitar. No obstante, no hay inconveniente en que la lleve una o dos semanas más si lo desea. Vaya sentándose en sillas normales (no demasiado bajas). Introduzca el trasero hasta tocar el respaldo y no doble la espalda.
CUARTA SEMANA
Comience a bañarse en piscina. Tenga cuidado con la escalera de mano. Descienda lentamente por la parte que no cubre. Camine dentro del agua sin que le cubra. Cuando esté más seguro, comience a nadar de espaldas. Si no sabe nadar, o no le gusta o no se encuentra cómodo/a en la piscina, omita este apartado. Puede comenzar a usar la bicicleta estática, si lo desea. Inicialmente bastan 5 min./día. Permanezca erguido. Use marchas suaves. Si no sabe pedalear, o no le gusta o no se encuentra cómodo/a en la bicicleta, omita este apartado. Camine, por terreno llano y con calzado deportivo, al menos una hora al día. Al término de la cuarta semana debe acudir a la consulta para hacer una revisión.



- Escoliosis

DEFINICIÓN
El término se refiere a la desviación lateral de la columna vertebral. La palabra viene del griego "Skoliosis", que significa joroba. Esta desviación está acompañada de rotación de los cuerpos vertebrales, por lo que se dice que la escoliosis es una deformidad tridimensional.

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CLASIFICACIÓN
· Congénita.
· Infantil.
· Idiopática del adolescente.
· Escoliosis Neuromuscular.
Existe también escoliosis asociada a enfermedades como la Neurofibromatosis, Síndrome de Marfan, Duarfismo, Infecciones, Trastornos metabólicos.

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ESCOLIOSIS NO ESTRUCTURADA

Es una curva flexible, es decir, puede corregirse si el paciente está en decúbito o si se elimina la causa subyacente: una extremidad más corta, deformidades de la cadera o espasmo de las masas musculares.

ESCOLIOSIS ESTRUCTURADA
Es una deformidad rígida de la columna vertebral. Existen deformidades de los discos, vértebras y costillas.

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- rocisama rocisama May 14, 2009
PROYECCIONES RADIOLÓGICAS QUE HACEN FALTA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LAS ESCOLIOSIS
Hacen falta una proyección posteroanterior tomada a 2 metros de distancia. También es necesaria una proyección lateral y una proyección de "Side Bending" o flexión lateral, para diagnosticar curvas rígidas.
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CAUSAS DE LA ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA EN EL ADOLESCENTE
Parece existir un factor hereditario importante, hasta un 20% de los hijos de pacientes con la enfermedad la sufren 1. De cada 5 hembras sólo 1 varón sufre la enfermedad.

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¿LA MALA POSTURA CAUSA ESCOLIOSIS?
No, no es tan sencillo. Generalmente los padres regañan a los adolescentes, pero esto solo puede crear complejos de culpa.

¿LA NATACIÓN CURA LA ESCOLIOSIS?
La natación es un ejercicio excelente, y los traumatólogos la mandamos a los pacientes con problemas de espalda. Sin embargo no conozco trabajos científicos que demuestren que puede detener la enfermedad. Si tiene escoliosis siga practicando natación, pero que no sea éste el único tratamiento.

¿CUAL ES EL TRATAMIENTO DE LA ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA EN EL ADOLESCENTE?
El médico mide en su radiografía una medida llamado el ángulo de Cobb, en casos leves el tratamiento indicado será rehabilitación y observación. Esta es la llamada "espera vigilante", y se emplea cuando el ángulo de Cobb es menor de 20 o 25 grados. En casos moderados se emplean corsé como el Milwakee, Boston o Charleston. En casos severos el tratamiento es quirúrgico.

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- rocisama rocisama May 12, 2009

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¿ES EFECTIVO EL CORSÉ EN EL TRATAMIENTO DE LA ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA EN EL ADOLESCENTE?
El uso correcto del corsé puede detener el aumento de la deformidad pero no corregir la deformidad ya existente. Sólo tiene efecto en pacientes en crecimiento, si el paciente no tiene potencial de crecimiento no tiene efecto el corsé. No se debe emplear en curvas mayores de 40 grados. Hasta en un 80% de los paciente no hay progresión de la enfermedad 2 , quiere decir que en un 20 % de los pacientes la escoliosis va a progresar a pesar de un buen tratamiento.

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¿CUANTAS HORAS SE TIENE QUE USAR EL CORSÉ?
Un mínimo de 18- 20 horas al día.

¿CUALES SON LAS COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ESCOLIOSIS?
Las complicaciones son raras pero importantes: Lesión medular, infección temprana o tardía, tromboembolismo pulmonar y pseudoartrosis.
Artrodesis posterior de columna con instrumentación con Marco de Lea-Plaza.

¿QUE HAY DE NUEVO EN EL TRATAMIENTO DE LA ESCOLIOSIS?
Se está usando recientemente la técnica de engrapado de la columna vertebral, consiste en colocar grapas en la parte convexa de la columna, de manera que se detiene el desarrollo de la escoliosis. Esta técnica permite que los niños atletas sigan siendo flexible, y permite que en un futuro, se realice la fusión vertebral. Se realiza desde hace algunos años en el Hospital Shriners de Filadelfia.