INDICE

1.- PATOLOGIA DEL HÍGADO

1.-1. ABSCESOS
1.1.1.- BACTERIANOS
1.1.2.- POR PROTOZOOS
1.2. TUMORES
1.2.1 BENIGNOS ( HAMARTOMAS, HEMANGIOMA, ADENOMA O HIPERTROFIA NODULAR FOCAL)
1.2.2 MALIGNOS
1.2.3 PRIMITIVOS (HEPATOCARCINOMA, COLANGIOCARCINOMA, ANGIOSARCOMA)
1.3 HIPERTENSIÓN PORTAL

2.- PATOLOGIA BILIAR

2.1 COLELITIASIS
2.2 CÓLICO BILIAR
2.3 COLECISTITIS AGUDA
2.4 ÍLEO BILIAR
2.5 COLEDOCOLITIASIS
2.6 COLANGITIS
2.7 TUMORES (ADENOCARCINOMA)

Anatomía del hígado


El hígado es un órgano o víscera del cuerpo humano y, a la vez, la glándula más voluminosa de la anatomía y una de las más importantes en cuanto a la actividad metabólica del organismo. Desempeña funciones únicas y vitales como la síntesis de proteínas plasmáticas, función desintoxicante, almacén de vitaminas, glucógeno, etc. Además, es el responsable de eliminar de la sangre las sustancias que pueden resultar nocivas para el organismo, transformándolas en otras innocuas.


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Visión anterior del higado Visión posterior del hígado

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Anatomía topográfica del higado Mapa vascular y biliar del hígado



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Estructura interna del higado. Relación del vasos sangíneos y conductillo biliares



Aspectos generale
· Forma: alargado transversalmente
· Coloración: rojo pardo.
· Consistencia: friable (frágil). Está constituido por un parénquima , rodeado por una fina cápsula fibrosa, llamada cápsula de Glisson .
· Longitud: en el adulto mide aproximadamente 28 por 15 cm en sentido anteroposterior, y 8 cm de espesor a nivel del lóbulo derecho.
· Peso aproximado: 1500 g, aproximadamente.

Está dividido en cuatro lóbulos:
· lóbulo derecho: situado a la derecha del ligamento falciforme;
· lóbulo izquierdo: extendido sobre el estómago y situado a la izquierda del ligamento falciforme;
· lóbulo cuadrado: visible solamente en la cara inferior del hígado; se encuentra limitado por el surco umbilical a la izquierda, el lecho vesicular a la derecha y el hilio del hígado por detrás;
· lóbulo de Spiegel (lóbulo caudado): situado entre el borde posterior del hilio hepatico por delante, la vena cava por detrás.

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El hígado se relaciona principalmente con estructuras situadas al lado izquierdo del abdomen.higado_anatomia.jpg
Así, tenemos de atrás a delante la impresión cólica, la impresión duodenal, pegada a la fosa cística, y la impresión renal, menos marcada. En la cara inferior del lóbulo izquierdo están la impresión gástrica y la escotadura del esófago, en el borde posterior. El hígado también se relaciona anatómicamente con el diafragma y con el corazón.
La base del hígado da entrada al hilio hepático, que no es sino la zona de entrada de la vena porta, la arteria hepática y la salida del conducto hepático. Por delante, el peritoneo reviste la cara diafragmática hasta su límite superior, donde salta a revestir la cara abdominal del diafragma. Entre los dos repliegues de peritoneo que saltan de la superficie del hígado al diafragma, queda comprendida la cara desnuda del hígado, zona en la que el peritoneo no recubre la cápsula hepática. Por esta zona la cava inferior se relaciona con el hígado y recibe las venas hepáticas.
El ligamento falciforme, se divide en dos hojas, dando lugar al ligamento coronario. Cada una de estas hojas se dirige hacia cada uno de los bordes derecho e izquierdo del hígado, en donde se une a la hoja peritoneal de la cara visceral del hígado, que se refleja sobre el diafragma, formando los ligamentos triangulares derecho e izquierdo.
La estructura del hígado va a seguir las divisiones de la vena portal. Tras la división en ramos segmentarios, las ramas de la vena porta, acompañadas de las de la arteria hepática y de las divisiones de los conductos hepáticos, se encuentran juntas en el espacio porta (vena interlobulillar, arteria interlobulillar y conductillos interlobulilla.


Circulación sanguínea del hígado

La circulación hepática está formada por el sistema porta y la arteria hepática. El sistema porta constituye el 70%-75% del flujo sanguíneo (15 ml/min) y contiene sangre poco oxigenada y rica en nutrientes proveniente del tracto gastrointestinal y del bazo. La circulación general depende de la arteria hepática, rama del tronco celíaco que contiene la sangre oxigenada (irrigación nutricia). Cada espacio porta se encuentra en la confluencia de los lobulillos hepáticos, que son formaciones más o menos hexagonales de células hepáticas y que posee en el centro la vena centrolobulillar, cuya confluencia da lugar a las venas hepáticas, que finalmente drenan en la vena cava inferior. Por lo tanto, la sangre rica en nutrientes de la absorción intestinal (vena porta) y en oxígeno (arteria hepática) se mezcla en los sinusoides hepáticos (espacios entre hepatocitos), para metabolizarlos y sintetizar las sales biliares. Fenómenos infecciosos, tóxicos e inflamatorios, entre otros, desestructuran los lobulillos hepáticos y los espacios porta, conduciendo a la hipertensión portal porque obstaculizan el flujo sanguíneo. En los últimos estudios acerca de los componentes del hígado se ha encontrado que éste tiene la capacidad de producir gastrina.



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Drenaje linfático del hígado

El drenaje linfático del hígado corre a cargo de vasos que desembocan en la vena cava inferior o en los ganglios hepáticos que siguen el recorrido inverso de la arteria hepática.



Inervación del hígado

El hígado recibe nervios del plexo solar , de los nervios neumogástrico izquierdo y derecho y también del frénico derecho, por medio del plexo diafragmático. El aporte nervioso también le viene del plexo celíaco que inerva al hepático, mezcla de fibras simpáticas y parasimpáticas . Estos nervios llegan al hígado junto a la arteria hepática.



Fisiología del hígado
El hígado desempeña múltiples funciones en el organismo como son:
· producción de bilis: el hígado excreta la bilis hacia la vía biliar, y de allí al duodeno. La bilis es necesaria para la digestión de los alimentos;
· metabolismo de los carbohidratos:
o la gluconeogénesis es la formación de glucosa a partir de ciertos aminoácidos, lactato y glicerol.
o la glucogenólisis es la fragmentación de glucógeno para liberar glucosa en la sangre.
o la glucogenogénesis es la síntesis de glucógeno a partir de glucosa;
· eliminación de insulina y de otras hormonas.
· metabolismo de los lípidos;
o síntesis de colesterol;
o producción de triglicéridos;
· síntesis de proteínas, como la albúmina y las lipoproteínas;
· síntesis de factores de coagulación como el fibrinógeno (I), la protrombina (II), la globulina aceleradora (V), proconvertina (VII), el factor antihemofílico B (IX) y el factor Stuart-Prower (X).
· desintoxicación de la sangre:
o neutralización de toxinas, la mayor parte de los fármacos y de la hemoglobina;
· transformación del amonio en urea;
· depósito de múltiples sustancias, como:
o glucosa en forma de glucógeno (un reservorio importante de aproximadamente 150 g);
o vitamina B12, hierro, cobre,...





Histología hepática El tejido hepático es un tejido estable. Presenta una gran capacidad de regeneración en respuesta a estímulos externos, como lesiones o procesos tumorales. Sin embargo, las lesiones crónicas como el alcoholismo y las infecciones hepáticas implican una pérdida constante y prolongada del parénquima, sin la proliferación compensatoria necesaria. En consecuencia, el parénquima hepático es reemplazado por tejido fibroso y acúmulos de grasa, produciendo así cirrosis. El parénquima hepático está formado por:

  • lobulillos hepáticos: son subunidades irregularmente hexagonales formadas por láminas fenestradas de hepatocitos que se disponen en forma radiada en torno a una vena central o vena centrolobulillar, ubicada en el centro del lobulillo;
  • espacios porta o tríadas: son áreas triangulares situadas en los ángulos de los lobulillos hepáticos, constituidas por un estroma conjuntivo laxo; contienen en su interior una rama de la arteria hepática, una rama de la vena porta, un capilar linfático y un conductillo biliar. La bilis producida por los hepatocitos se vierte en una red de canalículos dentro de las láminas de hepatocitos y fluye hacia los conductillos biliares de los espacios porta;
  • sinusoides hepáticos: son capilares que se disponen entre las láminas de hepatocitos y donde confluyen, desde la periferia de los lobulillos, las ramas de la arteria hepática y de la vena porta; la sangre fluye desde las tríadas hasta la vena central.
  • espacio de Disse: es un estrecho espacio perisinusoidal que se encuentra entre la pared de los sinusoides y las láminas de hepatocitos, ocupado por una red de fibras reticulares y plasma sanguíneo que baña libremente la superficie de los hepatocitos. En el espacio de Disse se produce el intercambio metabólico entre los hepatocitos y el plasma donde se forma la abundante linfa hepática.
  • células de Kupffer: son macrófagos fijos pertenecientes al sistema fagocítico mononuclear que se encuentran adheridos al endotelio y que emiten sus prolongaciones hacia el espacio de Disse. Su función es fagocitar eritrocitos envejecidos y otros antígenos. Además actúan como células presentadoras de antígeno.
  • Los hepatocitos constituyen alrededor del 80% de la población celular del tejido hepático. Son células poliédricas con 1 o 2 núcleos esféricos poliploides y un nucléolo prominente. Presentan el citoplasma acidófilo con cuerpos basófilos, y son muy ricos en orgánulos. Además, en su citoplasma contienen inclusiones de glucógeno y grasa. La membrana plasmática de los hepatocitos presenta un dominio sinusoidal con microvellosidades que mira hacia el espacio de Disse y un dominio lateral que mira hacia el hepatocito vecino. Las membranas plasmáticas de dos hepatocitos contiguos delimitan un canalículo donde será secretada la bilis. La presencia de múltiples orgánulos en el hepatocito se relaciona con sus múltiples funciones: la síntesis de proteínas (albúmina, fibrinógeno y lipoproteínas del plasma), el metabolismo de hidratos de carbono, la formación de bilis, el catabolismo de fármacos y tóxicos y el metabolismo de lípidos, purinas y gluconeogénesis.


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Enfermedades del hígado
Los padecimientos del hígado son:




- Abscesos


Definición

Es un área llena de pus dentro del hígado.

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Causas, incidencia y factores de riesgo


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Existen muchas causas potenciales de abscesos hepáticos. Se pueden desarrollar por infecciones abdominales tales como apendicitis , diverticulitis o un intestino perforado. Otras causas pueden ser una infección en la sangre o en el tracto biliar (secreción del hígado), o trauma que causa daño al hígado. Las bacterias más comunes que causan abscesos en el hígado son: Escherichia coli , Klebsiella , enterococos, estafilococos, estreptococos y Bacteroides.

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Síntomas
· Fiebre , escalofrío
· Náuseas, vómitos
· Dolor en la parte superior derecha del abdomen
· Pérdida del apetito
· Pérdida de peso involuntaria
· Debilidad
· Ictericia (coloración amarillenta de la piel)
· Heces color tiza
· Orina turbia
·Malestar General

Signos y exámenes
· Hemocultivo que muestra bacterias, lo cual sucede en aproximadamente la mitad de los pacientes con absceso hepático piógeno
· Las enzimas hepáticas ( pruebas de función hepática ) y la bilirrubina pueden estar elevadas
· Conteo elevado de glóbulos blancos, lo que indica infección
· TC abdominal
· Ecografía abdominal
· Biopsia del hígado

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TAC de abceso piogenico- mseviber mseviber Mar 25, 2009



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Tratamiento
El tratamiento consiste en una cirugía o en un drenaje percutáneo (con una aguja a través de la piel) del absceso y esto va acompañado de una terapia prolongada con antibióticos. Algunas veces, los antibióticos solos pueden curar la infección.


Expectativas (pronóstico)
El índice de mortalidad es de 10 a 30% en pacientes tratados y la tasa es aún mayor en pacientes con abscesos múltiples.


Complicaciones
Se puede desarrollar una sepsis potencialmente mortal.


Prevención
El tratamiento oportuno de las infecciones abdominales u otro tipo de infecciones puede reducir los riesgos, aunque en muchos casos no se pueden prevenir.







- Hipertensión portal


Consiste en un aumento de la presión sanguínea en el sistema venoso portal.

Para saber si tenemos un aumento de presión, se miden las presiones entre la vena porta y la vena cava, esa relación es 5mm/Hg, si lo supera, existe Hipertensión portal.
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Etiología

- Prehepática: Generalmente por trombosis en la vena porta (Pileflebitis) en el seno de sepsis bacteriana, etc. Caracterizada por una obstrucción generalizada antes del hígado - nacho-carrera nacho-carrera May 11, 2009
- Intra hepática:
· Presinusoidal: Esquistosomiasis, Granulomatosis, Hepatitis aguda, Leucemia.
· Postsinusoidal: Cirrosis. Es la causa más frecuente de hipertensión portal.

- Post hepáticas: Obstrucción de las venas suprahepáticas o síndrome de Budd-Chiari, Pericarditis constrictiva, Insuficiencia de la válvula tricúspide.



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Consecuencias:
Cuando existe hipertensión portal la sangre del sistema porta escapa por otras venas colaterales dando lugar a:

1. Apertura de colaterales y dilataciones de los plexos venosos dando lugar a:
· Varices esofágicas.
· Hemorroides internas.
· Circulación colateral de las venas subcutáneas que se dilatan en la pared abdominal y torácica. -

2. La sangre procedente del intestino no se filtra por el hígado de forma que pasa a la circulación sistémica formando un shunt porto-sistémico, dando lugar a la presencia de sustancias tóxicas en el cerebro produciendo encefalopatía hepática.

3. Deterioro renal lo que se conoce como síndrome hepato-renal.

4. Como consecuencia del aumento de presión se produce un aumento del tamaño del bazo produciendo esplenomegalia.

5. Hay una gran posibilidad de hemorragias por:
· Esplenomegalia, ya que produce trombocitopenia.
· Hepatopatía en que disminuyen los factores de la coagulación.
· Rotura de varices esofágicas.



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Tratamiento:
· De la hipertensión portal: Es un tratamiento quirúrgico que tiene como objetivo la disminución de la presión en la vena porta y sus colaterales. Se hace una ventana entre la vena porta y la cava inferior lo que se denomina shunt porto-cava. Si bien esta técnica puede empeorar la encefalopatía hepática, mejora el resto de los síntomas.
Shunt porto-cava (de forma preventiva).

- Ante una rotura: tratamiento urgente mediante compresión con una sonda balón doble para esófago y estómago (balón de Sengtaken- Blackemore), o tratamiento endoscópico.


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- Anatomía de la vía biliar. Bilis

La vesícula bi liar es un órgano de color verde que se encuentra por debajo del hígado. Es una víscera hueca pequeña, con forma ovoide o pera, que tiene un tamaño aproximado de entre 5 a 7 cm de diámetro. Se conecta con el intestino delgado (duodeno) por la vía biliar (el conducto cístico y luego por el colédoco). El conducto hepático derecho y el izquierdo se unen en el conducto hepático común el cual se une al conducto cístico que viene de la vesícula formando ambos el conducto colédoco que desemboca junto con el conducto pancreático o de Wirsung a nivel de la ampolla de Vater en la segunda porción del duodeno.





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La vesícula almacena y concentra la bilis segregada por el hígado y que alcanza a ésta a través de los conductos hepático y cístico, hasta ser requerida por el proceso de la digestión. La segregación de la bilis por la vesícula es estimulada por la ingesta de alimentos, sobre todo cuando contiene carne o grasa, en este momento se contrae y expulsa la bilis concentrada hacia el duodeno.



La bilis es un líquido de color pardo verduzco que tiene la función de emulsionar las grasas, produciendo microesferas y facilitando así su digestión y absorción, además de favorecer los movimientos intestinales, evitando así la putrefacción. Las situaciones que retrasan u obstruyen el flujo de la bilis provocan enfermedades de la vesícula biliar.




- Pruebas Diagnósticas

La vía biliar puede visualizarse gracias a:
  • Radiología simple : Sólo podrá verse la vía biliar en caso de neumobilia (gas en la vía biliar) importante o ante la presencia de un cálculo biliar.

  • Ecografía abdominal : Visualiza cálculos biliares, sobre todo en la vesícula biliar, y hasta en el 60% si se encuentran en el colédoco: también detecta dilataciones de la vía biliar.





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  • Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) : Tiene una fiabilidad del 90% tanto diagnóstica como terapéutica para visualizar la vía biliar distal. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica es un procedimiento mixto, endoscópico y radiológico, en el cual, a través de un endoscopio de visión lateral (duodenoscopio) cuyo extremo distal se coloca en la segunda porción del duodeno, se introduce un catéter al orificio de la ampolla de Vater y al inyectar material de contraste se obtienen imágenes radiológicas del árbol biliar y del conducto pancreático que normalmente proporcionan información diagnóstica muy precisa. El estudio frecuentemente se complementa con algún procedimiento terapéutico. Se puede realizar un corte del esfínter de Oddi (esfinterotomía) que permitirá el mejor drenaje de la vía biliar y el páncreas y facilitará el acceso con otro instrumental.


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  • Colangiografía transparietohepática (CTPH) : Tan eficaz como la CPRE, sobre todo para visualizar la vía biliar proximal.

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  • Tomografía Axial Computarizada (TAC) : Reservado para las neoplasias que obstruyen la vía biliar.
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- Colelitiasis

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La colelitiasis son depósitos duros y similares a cristales de roca que se forman dentro de la vesícula biliar. Estos cálculos pueden ser tan pequeños como un grano de arena o tan grandes como una pelota de golf, dependiendo del tiempo que haya transcurrido en su formación.

Los cálculos se forman cuando la bilis acumulada en la vesícula biliar se endurece y forma un material similar al de las piedras. Al principio, la mayoría de los cálculos no presentan síntomas. Sin embargo, cuando éstos aumentan de tamaño o cuando empiezan a obstruir las vías biliares pueden aparecer síntomas o cólicos.

Las causas pueden ser: demasiado colesterol, sales biliares o bilirrubina (pigmento biliar).

Hay varios tipos de cálculos dentro de la vesícula biliar con características epidemiológicas y factores de riesgo distintos:

- Cálculos de colesterol: Se forman por anomalías en el metabolismo de las sales biliares y del colesterol. Suelen tener un color amarillento.


- Cálculos de colesterol: Se forman por anomalías en el metabolismo de las sales biliares y del colesterol. Suelen tener un color amarillento.



- Cálculos de bilirrubinato cálcico : También llamados cálculos pigmentarios. Se forman por anomalías en el metabolismo de la bilirrubina (cuando la bilis contiene un exceso de bilirrubina). La bilirrubina es un pigmento biliar producido por la destrucción de los glóbulos rojos cuando estos envejecen. Los cálculos pigmentarios aparecen en personas con enfermedades como cirrosis hepática, infección de los conductos biliares (por el efecto de las bacterias sobre la bilirrubina) o enfermedades hemolíticas (por destrucción excesiva de glóbulos rojos). Estos cálculos suelen ser de color negro u ocre.


- Cálculos de bilirrubinato cálcico : También llamados cálculos pigmentarios. Se forman por anomalías en el metabolismo de la bilirrubina (cuando la bilis contiene un exceso de bilirrubina). La bilirrubina es un pigmento biliar producido por la destrucción de los glóbulos rojos cuando estos envejecen. Los cálculos pigmentarios aparecen en personas con enfermedades como cirrosis hepática, infección de los conductos biliares (por el efecto de las bacterias sobre la bilirrubina) o enfermedades hemolíticas (por destrucción excesiva de glóbulos rojos). Estos cálculos suelen ser de color negro u ocre.


Los cálculos pueden ser únicos o múltiples, redondos o facetados.


La etiología de los cálculos puede deberse a:
· Causa hormonal :
- Diabetes
- Hipotiroidismo
- Obesidad
- Más frecuente en mujeres por posible efecto de los estrógenos.
· Alteraciones en la composición de la bilis :
- Por aumento de la concentración de colesterol en la bilis.
- Por disminución de fosfolípidos, sobre todo disminución de lecitina.
· Infecciones , sobre todo producidas por Escherichia Coli.
· Reflujo de secreciones pancreáticas hacia la vesícula por alteraciones en la bilis. Este dato se conoce por la presencia de tripsina (enzima pancreática) en piezas de colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar).


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La colelitiasis puede ser sintomática o asintomática. Los pacientes con cálculo biliar sintomáticos experimentan dolor abdominal severo, dispepsia, mala digestión, intolerancia a las grasas, y pueden sufrir complicaciones severas como ictericia (color amarillo de la piel y de los ojos), inflamación de la vesícula con fiebre (colecistitis) e inflamación de los conductos de la bilis, hígado y páncreas. -

En los pacientes sintomáticos con dispepsia y/o cólicos biliares de repetición, se hace necesario el tratamiento quirúrgico que consiste en la extirpación de la vesícula biliar (colecistectomía). El tipo de cirugía utilizada en la actualidad es por vía laparoscópica (colecistectomía laparoscópica), un procedimiento mínimamente invasivo, que requiere menos tiempo de hospitalización, y representa para el paciente mucho menor dolo que la cirugía abierta o convencional y ademása las cicatrices son mínimas. - Generalmente no hay síntomas. Los cálculos biliares normalmente se descubren cuando se toman radiografías de rutina, en una cirugía abdominal u otro procedimiento médico.

Los síntomas generalmente ocurren si un cálculo grande bloquea el conducto cístico o el conducto colédoco. El conducto cístico drena líquido desde la vesícula hacia el conducto colédoco, el conducto principal que desemboca en el duodeno. Juntos, estos conductos forman parte del sistema biliar.

Un cálculo que bloquea la abertura de la vesícula o el conducto cístico generalmente produce un dolor de tipo cólico desde la mitad hasta la parte superior derecha del abdomen, lo cual se conoce como cólico biliar. El dolor desaparece si el cálculo pasa hacia la primera parte del intestino delgado (el duodeno). Si el cálculo no pasa hacia el duodeno, se presenta una colecistitis aguda.-

Si el conducto colédoco permanece bloqueado por un período considerable de tiempo, se puede presentar colangitis o pancreatitis

Los síntomas que se pueden presentar abarcan:


  • Dolor abdominal en la parte superior derecha o media del abdomen
  • Fiebre
  • Coloración amarillenta de la piel y de la esclerótica de los ojos (ictericia)

Los síntomas adicionales que pueden estar asociados con esta enfermedad comprenden:

· Llenura abdominal
· Heces color arcilla
· Exceso de gases
· Acidez gástrica
· Indigestión
· Náuseas y vómitos


Es importante acudir a un médico si la persona tiene síntomas de cálculos biliares. Estos cálculos se encuentran en muchas personas con cáncer de la vesícula.



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Los cálculos biliares pueden ser único o múltiples, de superficie lisa o rugosa, redondos o facetados










Epidemiología.
Aunque la prevalencia varía entre unas poblaciones y otras, se considera una patología muy frecuente llegando a presentarse en un 10% en nuestro medio, siendo dos veces más frecuente en mujeres
Existen otros factores que pueden influir en la producción de litiasis biliar, como son el embarazo, fármacos, obesidad, diabetes y nutrición parenteral, entre otros.


Factores de riesgo de colelitiasis
Edad
Sexo femenino
Genéticos
Indios Pima
Chilenos
Obesidad
Embarazo
Pérdida de peso rápida
Dieta muy baja en calorías
Intervención de obesidad
mórbida
Cirrosis
Hipertrigliceridemia
Anemias hemolíticas
Fármacos
Clofibrato
Estrógenos
Anticonceptivos orales
Octreótido
Ceftriaxona
Resección de íleon terminal
Enfermedad de Crohn
Estasis de vesícula biliar
Diabetes mellitus
Nutrición parenteral total
Post-vagotomía
Lesión de médula espinal
Actividad física disminuida



- Cólico biliar

Definición:
El cólico biliar se produce como consecuencia de la presencia de un cálculo en el conducto cístico, procedente de la vesícula.

Tipos:[
· DOLOR ABDOMINAL: de intensidad creciente, continuo, de localización
epigástrica y en el hipocondrio derecho, irradiado en ocasiones al dorso derecho y escápula.
· NAUSEAS y VOMITOS de forma habitual
· FIEBRE: Si es moderada o alta sería sugestiva de colecistitis aguda o colangitis.
· ICTERICIA: la ictericia a menudo es sutil, con una concentración de bilirrubina < a 4mg/dl ; con este síntoma hemos de descartar también un cólico biliar complicado.
· SIGNO DE MURPHY: es un hallazgo relativamente específico de las colecistitis agudas. Durante la palpación en la región subcostal derecha se genera dolor y paro en inspiración al realizar el paciente una inspiración profunda; se produce al acercarse la vesícula inflamada a la mano del examinador.
· La llamada dispepsia biliar ( flatulencia, intolerancia a grasas, pesadez postprandial,...) no es específica de este proceso, y no se puede asegurar que desaparezcan sus síntomas con la colecistectomía.
· Complicaciones asociadas: pancreatitis aguda, coledocolitiasis, colecistitis aguda, colangitis, fístula colecisto-intestinal o colecisto-coledociana, íleo biliar, y rara vez neoplasia de vesícula.

Constituye el síntoma principal de la colelitiasis y se presenta cuando un cálculo obstruye alguno de los puntos críticos del sistema biliar: el nacimiento del cístico o el extremo distal del colédoco. El dolor tiene su origen en la hipertensión brusca de la vesícula o de la vía biliar.

El paciente experimenta un cuadro doloroso agudo, muy intenso e intermitente en el hipocondrio derecho, irradiado en hemicinturón hacia la espalda. Suele haber náuseas y vómitos. El paciente está inquieto y no suele haber fiebre.


Diagnóstico :
· Clínico, por el dolor.
· Por ecografía: Se suelen ver cálculos en la vesícula y en ocasiones dilatación severa de la misma como consecuencia de la obstrucción del cístico, dando lugar a un hidrops vesicular.

El cólico biliar se controla con analgésicos-espasmolíticos para aliviar el dolor y facilitar el paso del cálculo hacia el intestino para su posterior eliminación.
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El cólico biliar se controla con analgésicos-espasmolíticos para aliviar el dolor y facilitar el paso del cálculo hacia el intestino para su posterior eliminación.


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Ecografía que muestra la vesícula biliar con imágenes hiperecogénicas en relación con colelitiasis



DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
A) Otros procesos de abdomen superior : brote ulceroso agudo/ perforación encubierta; pancreatitis; apendicitis; pielonefritis derecha; dolor hepático ( éstasis, hepatitis, tumores, quiste hidatídico); hemobilia; colónicos´ (colon irritable, cáncer de colon derecho).
B) Procesos torácicos: hernia de hiato; espasmo esofágico; coronariopatías; neumonía de LID; derrame pleural; infarto pulmonar.
C) Lesiones de raquis dorsal.
D) Dispepsia funcional.





- Colecistitis aguda


La colecistitis aguda es la inflamación de la vesícula biliar. Habitualmente ocurre en vesículas con cálculos en su interior. En casos severos la inflamación de la pared puede hacer que ésta se gangrene y se perfore. La colecistitis aguda hace que la bilis quede atrapada en la vesícula. La acumulación de la bilis ocasiona irritación y presión en ella, lo cual puede conducir a infección bacteriana y perforación del órgano.

Los síntomas típicos de la colecistitis aguda son un dolor continuo en el hipocondrio derecho irradiado en hemicinturón a la espalda. Puede o no acompañarse de náuseas y vómitos. Suele haber fiebre.


Diagnóstico :
· - Clínico: Dolor a la palpación en hipocondrio derecho con signo de Murphy positivo. Al palpar el hipocondrio derecho aumenta el dolor cuando se le dice al paciente que realice una inspiración profunda; este hecho hace que el hígado descienda durante la inspiración empujando a la vesícula inflamada hacia la pared abdominal donde estamos haciendo la palpación.
· - Leucocitosis.
· - Ecografía y TAC: Engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, presencia de colelitiasis, colecciones purulentas alrededor de la vesícula, etc…



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Tac abdominal que muestra dilatación de la vesícula con engrosamiento de su pared así como la existencia de un cálculo en su interior.



El tratamiento médico de la colecistitis consiste en:
· - Dieta absoluta.
· - Suero terapia.
· - Analgésicos.
· - Espasmolíticos.
· - Antibióticos.
Asimismo, y al igual que ocurría en la diverticulitis, tras 24 horas se puede ver :
1. Si hay una evolución satisfactoria porque disminuye el dolor, disminuyen las náuseas y los vómitos y disminuye la fiebre.
2. Si hay una evolución desfavorable: ya que aumenta el dolor, la fiebre, hay leucocitosis, etc. de forma que habrá que hacer una colecistectomía.

Sin tratamiento, la colecistitis aguda puede desembocar en diferentes complicaciones, alguna de ellas con elevada morbimortalidad. Entre éstas la más frecuente es la colecistitis gangrenosa. La perforación de la vesícula biliar suele ser consecuente a la gangrena. Otros cuadros más raros son la formación de una fístula colecistoenteral, y el eventual paso de algún cálculo al duodeno, que puede concluir en un íleo biliar.


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En ocasiones la inflamación de la vesícula biliar se produce de forma más larvada produciendo molestias vagas abdominales y trastornos en la digestión. Son vesículas con cálculos en su interior y que muchas veces, tras su diagnóstico, es preciso realizar colecistectomía de forma programada.

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Piezas de colecistectomía. Colecistitis crónica.




* Ileo biliar


El íleo biliar es la obstrucción del intestino delgado por un cálculo biliar. Para que este proceso ocurra tiene que existir previamente una inflamación de la vesícula biliar que se extienda hacia el duodeno estableciéndose posteriormente una comunicación entre estas dos estructuras a través de la cual pasa un cálculo de la vesícula al duodeno.

El nivel de la obstrucción suele ser en la unión ileocecal, es decir la unión del intestino delgado con el intestino grueso.

El diagnóstico se establece:
· - Por la clínica .
- Por radiografía simple de abdomen en la que se puede observar el cálculo localizado habitualmente en fosa ilíaca derecha. Debido a la comunicación entre el intestino y la vesícula pasa aire a la vesícula lo que se denomina aerobilia.


Tratamiento : Enterotomía (abrir intestino) + Litectomía (extracción del cálculo) + Colecistectomía + Cierre de la fístula.

En el tratamiento del íleo biliar, el procedimiento está destinado a liberar la obstrucción del intestino delgado, lo que se consigue con una enterotomía (abrir el intestino) que permite la extracción del cálculo ocluyente. La fístula biliodigestiva se deja para ser reparada en un segundo tiempo.

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- Coledocolitiasis


Nombres alternativos
Cálculo biliar; Cálculo en las vías biliares; Cálculo en el conducto biliar

Definición
Es la presencia de un cálculo biliar en el conducto colédoco. Dicho cálculo puede consistir en pigmentos **biliares** o sales de calcio y colesterol.


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Causas, incidencia y factores de riesgo
Aproximadamente el 15% de las personas con cálculos biliares desarrollan cálculos en el conducto colédoco, el pequeño conducto que transporta la bilis desde la vesícula hasta el intestino.
Entre los factores de riesgo están los antecedentes médicos de cálculos biliares. Sin embargo, la coledocolitiasis puede ocurrir en personas a quienes se les haya extirpado la vesícula biliar.

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Síntomas
Generalmente, no se presentan síntomas a no ser que los cálculos bloqueen el conducto colédoco. Los síntomas que se pueden presentar abarcan:


· Dolor abdominal en la parte superior derecha o central del abdomen
· Fiebre
· Inapetencia
· Ictericia (coloración amarillenta de la piel o la esclerótica de los ojos)
· Náuseas
· Vómitos


El médico puede ordenar los siguientes exámenes de sangre:

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Tratamiento
El objetivo del tratamiento es aliviar la obstrucción.El tratamiento puede involucrar:


· Cirugía para extirpar la vesícula y los cálculos
- Vía abierta; se accede a colédoco, se abre y se extrae el cálculo con un catéter Fogarty (coledocolitotomía).
- Vía endoscópica; se introduce un endoscopio por la boca hasta la ampolla de Vater en la segunda porción del duodeno, se da un corte en el esfínter (efinterotomía) y con unas
pinzas o con una cestilla se extrae el cálculo.
· CPRE y un procedimiento llamado esfinterotomía, con el cual se hace una incisión quirúrgica intramuscular en el conducto colédoco


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Expectativas (pronóstico)
El bloqueo e infección causados por cálculos en las vías biliares pueden ser potencialmente mortales. Sin embargo, el pronóstico generalmente es muy bueno con un diagnóstico y tratamiento oportunos.


Complicaciones
· Cirrosis biliar
· Colangitis
· Pancreatitis








-Colangitis-

Definición
Es una infección del conducto colédoco, el conducto que transporta la bilis desde el hígado hasta la vesícula biliar y los intestinos. La bilis es un químico producido por el hígado que ayuda a digerir los alimentos.
La colangitis es por tanto, una inflamación del sistema de conductos biliares, por lo general relacionada con una infección bacteriana. El sistema de conductos biliares es un sistema de drenaje que transporta la bilis desde el hígado y la vesícula hasta la zona del intestino delgado llamada duodeno. La infección puede ser repentina o de carácter crónico.







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Colangitis esclerosante


Causas, incidencia y factores de riesgo
La colangitis generalmente es causada por una infección bacteriana que puede ocurrir cuando se presenta obstrucción del conducto por cosas como un cálculo biliar o un tumor. La infección causante de esta afección también se puede extender al hígado.
Existen varias condiciones que pueden provocar una infección en el sistema de conductos biliares. La principal causa de la colangitis es la obstrucción o el bloqueo en alguna parte del sistema de conductos biliares. El bloqueo puede ser consecuencia de cálculos, un tumor, coágulos de sangre, estrechamiento producido por un procedimiento quirúrgico, inflamación del páncreas o invasión parasitaria. Otras causas incluyen el contraflujo de bacterias provenientes del intestino delgado, una infección sanguínea (bacterioemia) o la consecuencia de un procedimiento de diagnóstico, como el examen endoscópico. La infección ocaacumulación en el sistema de conductos biliares.
La colangitis se presenta más comúnmente en las mujeres que en los hombres. La aparición por lo general ocurre después de los 55 años. Las personas con mayor riesgo son los que han padecido previamente cálculos biliares.
Se define como factor de riesgo a todo aquello que puede aumentar las probabilidades de que una persona contraiga una enfermedad. Estos son antecedentes de cálculos biliares, colangitis esclerosante, VIH, estrechamiento del conducto colédoco y, en raras ocasiones, viajar a países en donde se puede contraer una infección por lombrices o parásitos. También puede ser una actividad como fumar, la dieta, su historia familiar, o muchas otras cosas. Distintas enfermedades, incluidos los cánceres, tienen factores de riesgo diferentes.
Aun cuando estos factores pueden aumentar el riesgo de una persona, no son necesariamente los causantes de la enfermedad. Algunas personas con uno o más factores de riesgo nunca contraen la enfermedad, mientras otras la desarrollan sin tener factores de riesgo conocidos.
Pero el saber sus factores de riesgo de cualquier enfermedad puede ayudar a guiarle en las siona presión por acciones apropiadas, incluyendo el cambio de comportamiento y el ser monitoreado clínicamente para la enfermedad.


Síntomas
Los síntomas de la colangitis pueden ser de moderados a severos. A continuación, se enumeran los síntomas más comunes de la colangitis. Sin embargo, cada individuo puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir los siguientes
· Dolor abdominal
· Escalofríos
· Fiebre
· Heces color arcilla
· Orina oscura
· Náuseas y vómitos
· Coloración amarillenta de la piel (ictericia) que puede aparecer y desaparecer



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Signos y exámenes .Diagnóstico
El dolor que produce la colangitis a menudo se parece al ocasionado por los cálculos biliares. Además del examen físico y la historia médica completa, los procedimientos para diagnosticar la colangitis pueden incluir los siguientes:
Los exámenes pueden abarcar:


· Colangiografía - examen de rayos X de los conductos biliares mediante una tintura de contraste intravenosa (su sigla en inglés es IV).
· Colangiografía percutánea transhepática (su sigla en inglés es PTC) - se introduce una aguja a través de la piel en el hígado donde se encuentra depositado el medio de contraste y las estructuras de los conductos biliares pueden ser visualizadas en una placa de rayos X.
· Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (su sigla en inglés es ERCP) - procedimiento que permite al médico diagnosticar y tratar problemas del hígado, la vesícula biliar, los conductos biliares y el páncreas. El procedimiento combina rayos X y el uso de un endoscopio, un tubo con luz, largo y flexible. El endoscopio se introduce por la boca y la garganta del paciente, y luego a través del esófago, el estómago y el duodeno. El médico puede examinar el interior de estos órganos y detectar cualquier anomalía. Luego se pasa un tubo a través del endoscopio y se inyecta un medio de contraste que permite que los órganos internos aparezcan en una placa de rayos X.
· Ecografía (También llamada sonografía.) - técnica de diagnóstico de imágenes que usa ondas sonoras de alta frecuencia para crear una imagen de los órganos internos. Las ecografías se usan para visualizar los órganos internos del abdomen como hígado, bazo y riñones, y para evaluar el flujo sanguíneo a través de varios vasos.

Los exámenes de sangre pueden ser:


· Nivel de bilirrubina
· Niveles de enzimas hepáticas
· Pruebas de la función hepática
· Conteo de glóbulos blancos
· Recuento de sangre completo (su sigla en inglés es CBC) - mide la cantidad de glóbulos blancos que puede haber aumentado debido a la infección.
· Exámenes de la función del hígado - serie de exámenes de sangre especiales que pueden determinar si el hígado funciona correctamente.
· Cultivos de sangre (para determinar si hay una infección en la sangre).


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Tratamiento
El tratamiento específico para la colangitis será determinado por su médico basándose en lo siguiente:
· Su edad, su estado general de salud y su historia médica.
· Qué tan avanzada está la enfermedad.
· Su tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias.
· Sus expectativas para la trayectoria de la enfermedad.
· Su opinión o preferencia.
El objetivo del tratamiento de la colangitis es atacar la infección bacteriana con antibióticos y además identificar el bloqueo en el sistema de conductos biliares y controlarlo.
El tratamiento puede incluir lo siguiente:
· Administración de antibióticos por vía intravenosa (su sigla en inglés es IV).
· Cirugía o un procedimiento de rayos X, como la endoscopía (para descomprimir el sistema de conductos biliares y eliminar el bloqueo).
· Tratamiento de la presión sanguínea si es demasiado baja.
Los pacientes que están muy enfermos o están empeorando rápidamente pueden necesitar cirugía de inmediato.

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Colecistectomia para cancer de coledoco[

Profilaxis
La realización de una colangiografía directa en un árbol biliar obstruido conlleva riesgo de provocar una colangitis que está gravada con una elevada mortalidad. La frecuencia con que se produce esta complicación varía con la población objeto de estudio, y puede alcanzar cifras cercanas al 20 % cuando se realiza una colangiografía meramente diagnóstica en presencia de ictericia obstructiva, o ante obstrucciones complejas, como las provocadas por tumores hiliares. Los factores asociados con una mayor incidencia son: presencia de una obstrucción completa, naturaleza neoplásica de ésta, existencia de fiebre o leucocitosis previas a su realización, y, sobre todo, la falta de un drenaje satisfactorio tras la repleción de la vía biliar. Por ello, siempre que en estas situaciones se realice una colangiografía directa, se debe proceder al drenaje inmediato de la vía biliar para evitar este riesgo. Se ha recomendado también llevar a cabo una profilaxis antibiótica para contrarrestar el riesgo de bacteriemia durante las maniobras de drenaje. No parece que una dosis única administrada a todos los enfermos que van a ser sometidos a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) sea más eficaz que el placebo, aunque en los estudios evaluados no siempre se han seleccionado enfermos con ictericia obstructiva o sospecha de obstrucción biliar. Debe recomendarse el tratamiento antibiótico a todo enfermo con obstrucción que no quede correctamente drenada tras la CPRE, continuándolo hasta lograr un drenaje biliar completo. Más controvertida es la utilidad de la dosis única previa. Parece claro que, en cualquier caso, ésta sólo estaría justificada en enfermos con ictericia obstructiva o signos de obstrucción biliar significativa. La pauta puede incluir el empleo de 4 g i.v. de piperacilina, 1 g i.v. de cefotaxima, 1 g i.v. de cefazolina o 1,5 g i.v. de cefuroxima administradas 1/2-1 hora antes de la exploración. La quimioprofilaxis con 750 mg de ciprofloxacino p.o. se ha mostrado igualmente eficaz con una mejor relación coste-beneficio. En la colangiografía percutánea se ha observado también un mayor riesgo de colangitis, sobre todo tras su realización en enfermos con obstrucción maligna, por lo que, en estos casos, se aconseja una profilaxis antibiótica similar a la realizada en la colangiografía retrógrada.







TUMORES DE LAS VÍAS BILIARES


Los tumores benignos de las vías biliares son extremadamente raros y apenas tienen relevancia clínica. Los tumores malignos son relativamente infrecuentes, aunque se ha evidenciado que está aumentando su incidencia, posiblemente porque se estén aplicando métodos diagnósticos mas precisos gracias a las nuevas tecnologías de imagen.

El tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma (90%) seguido del cistoadenocarcinoma. El sarcoma derivado de las capas fibromusculares es excepcional.

Los tumores del árbol biliar se clasifican topográficamente en: Carcinoma de vesícula biliar, de la ampolla de Vater y de la vía biliar principal, y ésta última dividida en tres tercios: los cánceres proximales de la vía biliar afectan al tercio superior, es decir, a la convergencia de los conductos biliares derecho e izquierdo con el conducto hepático común, justo hasta la inserción aparente del conducto cístico; los del tercio medio comprende el colédoco hasta la entrada del páncreas y; los del tercio distal o del colédoco intrapancreático.

Los tumores periampulares son difíciles de clasificar con precisión y de diferenciar su origen primario en la ampolla, en la vía biliar, en el páncreas o en el duodeno, por lo que no es infrecuente denominarles tumores de la encrucijada duodeno- bilio-pancreática.

- CARCINOMA DE LA VESÍCULA BILIAR

Supone alrededor del 2% de todos los carcinomas. Es el más frecuente de los tumores biliares, seguido del de la confluencia hiliar.

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Dado que la localización inicial más frecuente del tumor es en el fondo y cuerpo de la vesícula, su diagnóstico es muy tardío, cuando la enfermedad está en fases avanzadas y su pronóstico es infausto.

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Los síntomas más frecuentes son dolor permanente en abdomen superior, anorexia y pérdida de peso. La manifestación clínica que generalmente motiva la consulta es la aparición de ictericia por infiltración de la vía biliar principal. La presencia de una masa palpable y dolorosa en área vesicular es un hallazgo común. Desafortunadamente, en pocas ocasiones el diagnóstico se establece de forma fortuita en el acto operatorio de una colecistectomia por litiasis sintomática o en el examen histopatológico de la vesícula resecada.

El diagnóstico preoperatorio en los estadios precoces del tumor es muy infrecuente. Solo sería posible ante el hallazgo ecográfico de una masa polipoidea intraluminal de naturaleza adenomatosa que contuviera un carcinoma in situ. La presencia en la radiografía de abdomen sin preparación de calcificaciones de la pared vesicular o de una vesícula “en porcelana“ obligan a pensar en su posible malignización.

En las fases avanzadas, la ecografía puede tener una fiabilidad de más del 80% en presencia de una vesícula de paredes irregulares y de dilatación de las vías intrahepáticas y del hepático común.

La tomografía axial computadorizada (TAC) aporta información complementaria de la extensión tumoral a distancia.

La ultrasonografía endoscópica (USE) permite establecer el diagnóstico del carcinoma vesicular con una fiabilidad superior al 85% y mayor aún si se asocia punción espirativa guiada por USE para estudio citológico.

La colangiografía transhepática percutánea (CTH) o la colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE) son procederes diagnósticos más invasivos, pero que tienen una faceta fundamental que es su vertiente terapéutica.


Tratamiento: Debido al retraso del diagnóstico, más del 90% de los carcinomas se encuentran en fases avanzadas y las tasas de curación no superan el 10%.

El pronóstico del cáncer de vesícula depende fundamentalmente del estadio evolutivo y del tipo histológico. La opción quirúrgica más adecuada: colecistectomía simple o ampliada a una linfadenectomía regional más excisión en cuña del lecho hepático.

Las metástasis linfáticas regionales se encuentran presentes en 45%-80% de los pacientes, por lo que la linfadenectomía debe contemplar la excisión de los gánglios del triángulo de Calot hacia el ligamento hepatoduodenal y grupos peripancreáticos.

- CARCINOMA DEL HILIO HEPÁTICO


Debe ser abordado como un grupo heterogéneo de tumores que, no sólo contemple el carcinoma hiliar o tumor de Klastkin, sino otros que afecten a la confluencia hiliar por extensión, por ejemplo, el carcinoma de vesícula, tumores primarios o metastásicos de hígado o infiltración ganglionar de tumores gástricos o pancreáticos.


Representan más de la mitad de las diferentes localizaciones del árbol biliar. La litiasis se ha invocado como causa predisponente del colangiocarcinoma, si bien no es un factor causal cierto. Sí que existe una relación directa con la colangitis esclerosante asociada a colitis ulcerosa, los quistes de colédoco y enfermedades afines como la enfermedad de Caroli, la fibrosis hepática y la enfermedad poliquística del hígado y la administración de thorotrast como medio de contraste, hoy ya en desuso.

Su pronóstico es sombrío, con una tasa de supervivencia menor del 10% a los 5 años, falleciendo la mayor parte de los pacientes en el primer año.

Clínicamente se manifiesta por ictericia progresiva, prurito, coluria, acolia y agravamiento progresivo del estado nutricional, metabólico, renal y de los factores de la coagulación. La obstrucción biliar lleva con frecuencia a episodios de colangitis que aceleran el deterioro general clínico y la muerte del paciente en pocos meses.

Los exámenes analíticos confirmarán la colestasis.

La ecografía percutánea debe ser el procedimiento diagnóstico inicial con cerca de un 90% de seguridad para el diagnóstico topográfico de la lesión y bastante menor para su naturaleza.

La TAC no añade mayor información relevante, salvo para detectar lesiones metastásicas en parenquima hepático o a distancia. Ni la ecografía ni la TAC son suficientes para tomar decisiones terapéuticas. Es necesario obtener, por una parte, un buen mapa radiográfico de las vías biliares y, por otra, conocer la extensión tumoral.


Tratamiento: A pesar del mal pronóstico de los tumores hiliares y del pesimismo con que se aborda su orientación terapéutica, la mayoría de los autores abogan siempre que sea posible por la resección tumoral.


El tratamiento quirúrgico es muy difícil por las características anatómicas de la zona, con la proximidad de la vena porta y de la arteria hepática, además de las posibles variantes anatómicas biliares y vasculares. De ahí, el interés de disponer de la CRM antes de la intervención.

La cirugía de resección contempla la excisión local del tumor y de los conductos biliares extrahepáticos y la limpieza ganglionar.

La cirugía paliativa puede llevarse a cabo ante la imposibilidad de una cirugía con finalidad curativa cuando ya se está en el campo operatorio y se han valorado exactamente las limitaciones (extensión tumoral, invasión vascular, metástasis hepáticas), o bien con la decisión ya tomada a “priori” por los datos aportados por la TAC, la CRM, la CTH o la CPRE. Su finalidad es la resolución o paliación de la ictericia y consiste en la realización de un bypass biliodigestivo para resolver la obstrucción biliar.

La radiología y la endoscopia intervencionistas para la inserción de prótesis deben ser las técnicas de primera opción.

Las prótesis biliares, percutáneas o endoscópicas, pueden ser de dos tipos: de plástico y metálicas o de malla autoexpandible. La inserción de unas u otras dependerá esencialmente de la esperanza de vida.

La inserción de prótesis biliares no excluye otras opciones terapéuticas paliativas complementarias, tales como la endorradioterapia sola o combinada con la radioterapia externa.

- CARCINOMA SUBHILIAR


Los tumores primarios del tercio medio e inferior del colédoco son mucho menos frecuentes que los del hilio. Lo más común es que se trate de tumores de la cabeza del páncreas que infiltren la vía biliar. De ahí que se les denomine tumores de la encrucijada duodenobilio-pancreática. Las manifestaciones clínicas son muy similares, aunque la ictericia puede ser más precoz.

La ecografía percutánea mostrará dilatación biliar retrógrada. La CPRE (colangiografía retrógrada endoscópica) precisará la longitud y calibre de la estenosis biliar y la morfología del conducto pancreático, permitirá la toma de muestras citológicas y, si es necesario, será el vehículo para drenar los conductos obstruidos.

Tratamiento: La obstrucción biliar extrahepática maligna por carcinoma de colédoco medio o distal, tendrá su opción terapéutica según el estadio evolutivo y las condiciones generales del paciente. La posibilidad de resección tumoral será preferible a las simples derivaciones biliodigestivas paliativas.

La afectación tumoral del colédoco medio debe abordarse mediante la exéresis en bloque del tumor. La reconstrucción biliar se realiza mediante una hepático-yayunostomía en Y de Roux.

La resección del carcinoma del colédoco distal se realiza mediante una duodenopancreatectomía cefálica, exactamente igual que para el tumor maligno de la ampolla de Vater o de cabeza de páncreas.

- CARCINOMA DE LA AMPOLLA DE VATER

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En la ampolla de Vater, accesible a la visión directa de un endoscopio, la presencia de adenomas benignos no es infrecuente. Las tomas múltiples de biopsias o las macrobiopsias con asa diatérmica son de capital importancia para la toma de decisiones terapéuticas y para el pronóstico, incluso cuando la visión endoscópica es dudosa; las tomas de especímenes pueden ser intraampulares tras una esfinterotomía o una simple infundibulotomía endoscópicas, con lo que se alcanza una seguridad diagnóstica cercana al 100%.

Aunque la realización de una TAC es necesaria para detectar metástasis a distancia, la USE (ultrasonografía endoscópica) es el único método para estadiar preoperativamente estas lesiones tumorales.

Tratamiento: La duodenopancreatectomía total o subtotal es el tratamiento de elección cuando se practica con intención curativa.

Las alternativas terapéuticas paliativas en tumores irresecables se centran fundamentalmente en la esfinterotomía o la ampulectomía endoscópicas, seguidas de la inserción de una prótesis de malla autoexpandible.



- Tumores


BENIGNOS
1- Hamartomas:
Es una tumoración benigna bastante rara que surge de la mesenquima de la triada portal. Esta formada por conductos biliares quisticos displasicos y precursores embrionarios periportales.
Tipicamente se presenta como una tumoración grande abdominal asintomatica detectada incidentalmente en los primeros años de vida.
Los examenes de laboratorio generalmente son normales excepto por la alfa-fenoproteina que a veces puede estar elevada y confundir el diganostico.
El tratamiento generalmente ha sido el quirúrgico, pero recientemente han aparecido reportes de pacientes manejados de forma conservadora


1- Hemangioma
El hemangioma hepático, también conocido como hemangioma cavernoso, es el tumor hepático benigno más frecuente. La gran mayoría de los hemangiomas hepáticos no ocasionan síntomas, y su importancia práctica radica en la necesidad de distinguirlos de otras lesiones que pueden requerir tratamiento específico, como el hepatocarcinoma y el adenoma hepático.El hemangioma es una de las neoplasias benignas más frecuente en la lactancia y la niñez, constituyendo un 7% de todos los tumores benignos. Ataca principalmente en la piel de la cara y el cuero cabelludo y las niñas se afectan 3 veces más que los varones. Son tumores que pueden ser planos o elevados, con bordes irregulares de color rojo vino. Los hemangiomas casi nunca se marginan a nivel de la piel, cuando se marginan, casi siempre es a nivel de las vísceras.

Lo más habitual es que los hemangiomas hepáticos no ocasionen síntomas y sean un hallazgo casual en una ecografía o TAC abdominal. Es muy improbable que hemangiomas de menos de 4 a 5 cm causen algún síntoma.
Los síntomas de los hemangiomas aparecen cuando se rompen

De origen vascualar pueden alcanzar gran tamaño, pudiendo romperse ante traumtismos abdominales produciendo hemorragias intraperitoneales que pueden llegar a ser severas.
Los hemangiomas son lesiones benignas cuya causa no es completamente entendida. Se consideran malformaciones vasculares congénitas (hamartomas) que crecen por ectasia, y no por hiperplasia o hipertrofia.
Se ha asociado su crecimiento a factores hormonales (estrógenos) en base a reportes de crecimiento durante el embarazo, sin embargo, no se han demostrado receptores de estrógenos en todos los hemangiomas y puede existir crecimiento en mujeres post-menopáusicas.
La clínica; dolor o malestar en el hemiabdomen superior. La relación del dolor abdominal con los hemangiomas es difícil de precisar, ya que en algunos estudios en más de la mitad de los pacientes el dolor tenía alguna explicación diferente al hemangioma, siendo lo más frecuente el síndrome de intestino irritable. También puede haber náuseas, saciedad precoz y sensación de masa. Ocasionalmente se puede presentar dolor abdominal agudo debido a trombosis del hemangioma o sangrado.

El síndrome de Kassabach-Merritt consiste en la presencia de hemangiomas hepáticos gigantes en niños que se manifiesta como coagulopatía (trombocitopenia, hipofibrinogenemia y hemólisis). Probablemente se trate de una variedad diferente del hemangioma cavernoso hepático habitual, ya que se ha asociado a una variedad poco frecuente de hemangioendotelioma.

Diagnostico:

· TAC: La tomografía axial computada (TAC), también llamado scanner o CT scan, demuestra una masa hipodensa, ocasionalmente con calcificaciones en los cortes sin contraste
· Ecografía: La apariencia ecográfica característica de los hemangiomas es una lesión hiperecogénica.
· Resonancia nuclear magnética: El hemangioma tiene típicamente un aspecto hipointenso en T1 e hiperintenso en T
· Medicina nuclear: La cintigrafía con glóbulos rojos marcados con tecnecio-pertecnectato o el SPECT ( single photon emission computed tomography ) pueden usarse como exámenes complementarios en caso de dudas, sin embargo, con las imágenes dinámicas actuales del TAC y resonancia, cada vez se requiere menos.
· Angiografía
· La biopsia por punción con aguja fina generalmente no se recomienda cuando se sospecha un hemangioma hepático por el bajo rendimiento diagnóstico y el riesgo de hemorragia.


Tratamiento:

La gran mayoría de los hemangiomas hepáticos no requieren tratamiento específico. Las lesiones mayores de 5 cm generalmente se siguen con imágenes de control para vigilar si hay aumento de tamaño de la lesión. Cuando estas lesiones son asintomáticas, no se recomienda la resección (cirugía) sólo para evitar el riesgo eventual de ruptura o hemorragia, ya que es muy bajo.
Los escasos pacientes que presentan dolor o síntomas de compresión extrínseca deben ser evaluados para resección. Sin embargo, la evaluación de los síntomas debe ser muy cuidadosa, ya que frecuentemente el dolor no es originado en el hemangioma. En un reporte, el 25% de los pacientes resecados mantuvieron el dolor después de la cirugía, confirmando que el dolor tenía otro origen (frecuentemente intestino irritable).

En cuanto al tratamiento quirúrgico, éste puede consistir en resección hepática o enucleación. El trasplante hepático es una alternativa en hemangiomas gigantes seleccionados.
Existen tratamientos no quirúrgicos que incluyen la embolización, radioterapia y el uso de interferón, sin embargo, la experiencia con estas técnicas es menor y su eficacia es limitada.
El uso de estrógenos y el embarazo es controvertido en el hemangioma. El embarazo en hemangiomas menores de 10 cm parece ser seguro.



Adenoma o Hipertrofia nodular focal frecuente en mujeres que toman anticonceptivos orales.
El adenoma hepático (AH) es una proliferación benigna de hepatocitos, que suele presentarse en mujeres con antecedentes de toma prolongada de anticonceptivos orales. Es muy infrecuente en varones. Actualmente las pruebas diagnósticas más útiles son la TC helicoidal y la resonancia magnética.
El tratamiento es la resección hepática, tanto en los casos de AH sintomáticos como en los asintomáticos, por el riesgo de crecimiento, rotura y transformación maligna.


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Adenoma hepático

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En su etiología se han implicado principalmente a los anticonceptivos orales, pero también se han encontrado asociaciones con otros compuestos hormonales, como el clomifeno y el danazol. El mayor riesgo para desarrollar un AH se produce en mujeres de 30 años que han usado anticonceptivos orales durante más de 2 años. La adenomatosis es más frecuente en pacientes con glucogenosis tipo I, III y IV1, 3

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MALIGNOS
Los tumores malignos más frecuentes del hígado son las metástasis que en él asientan producentes de tomores de otros órganos.

TUMORES PRIMITIVOS


- mtorirod mtorirod Apr 26, 2009
1- El hepatocarcinoma
Es el tumor maligno primario más frecuente del hígado. Este tumor se conoce también como:
· Carcinoma hepatocelular (HCC, hepatocellular carcinoma)
· Hepatoma
· Cáncer hepático


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· Hepatocarcinoma de higado cirrótico

Habitualmente el hepatocarcinoma aparece en personas que ya tienen alguna enfermedad hepática como: hepatitis crónica por virus B o C, cirrosis.
Mas frecuente en personas mayores de 50 años. suele asorciarse en:
Hepatitis alcoholica
Hemocromatiosis
Exposición a Aflatoximas producida ppor Aspergillus flavius
Niños con desnutricción porteica ( enfermadad de Kwasiorkor )


Diagnostico y clinica

Muchas veces el hepatocarcinoma no produce síntomas. No es raro que se manifieste como descompensación de la función hepática en un paciente con una cirrosis hepática estable. Cuando existen manifestaciones, lo más habitual es que se presenten síntomas inespecíficos como baja de peso, dolor abdominal, saciedad precoz o masa palpable.
Otros síntomas pueden ser derivados del efecto de masa del tumor, como ictericia obstructiva o hemorragia intraperitoneal. Menos frecuentemente se observan síntomas paraneoplásicos tales como diarrea, eritrocitosis, hipercalcemia, hipoglicemia o manifestaciones cutáneas.

La alfa fetoproteína es el marcador tumoral más utilizado para el diagnóstico y vigilancia de hepatocarcinoma.


2- Colangiocarcinoma
Deriva de las células de los conductillos biliares. Se encuentra relacionado con la infección por un protozoo que es clonorchis sinensis.

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Colangiocarcinoma hepático

3- Angiosarcoma
Relaconado con la exposción laboral al cloruro de vinilo y a Torotrast ( contraste) - mtorirod mtorirod Apr 26, 2009

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Clinica de los tumores malignos
Masa palpable
Empeoramiento de enfermedades hepáticas de base por ejemplo la cirrosis
Síndrome ictérico en caso de compresión de la via biliar.
En algunos casos -> Síndrome constitucional


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Histología de angiosarcoma

Diagnóstico.
- Por la clínica
- Datos de laboratorio: elevación de alfa- fetoporteina ( La alfa-fetoproteina es un agente tumoral que lo segregan sobretodo los tumores, y entre ellos el mas frecuente es el hepatocarcinoma
-Ecografia abdominal

Tratamiento:
Quirúrgico: Se hace desde una lobectomía hasta una hepatectomia total con un porsterior trasplante.
- TAC.
- Por biopsia.



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Lobectomia hepatica por tumor

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