- jvallejoherrador jvallejoherrador Jan 10, 2012

Introducción

La glándula mamaria es de origen ectodérmico y constituye la característica fundamental de los mamíferos, quienes alimentan a sus crías con el producto de su secreción, la leche. En casi todos los mamíferos la vida del recién nacido depende de la capacidad de su madre para amamantarlo, por lo tanto, una lactancia adecuada es esencial para completar el proceso de la reproducción y la supervivencia de la especie. En general la leche de una especie no permite asegurar la supervivencia de las crías de otra especie.
En la mujer, la glándula mamaria se encuentra en la estructura anatómica denominada mama. La histología de la glándula mamaria es prácticamente la misma en todas las especies: un parénquima glandular, compuesto de alveolos y ductos, y un estroma de soporte. Cada célula alveolar se comporta como una unidad de secreción, produciendo leche completa, sintetizando y transportando desde el plasma sanguíneo las proteínas, grasas, hidratos de carbono, sales minerales, anticuerpos y el agua, que son los principales constituyentes de la leche. El proceso de síntesis y de secreción es similar en todas las especies. La composición química de la leche y la disposición anatómica del sistema de almacenamiento de la leche en la glándula mamaria
varía en las diversas especies.

EMBRIOLOGÍA Y DESARROLLO


Hacia la 4ª semana del desarrollo fetal aparecen unos engrosamientos ectodérmicos que se extienden a ambos lados desde las futuras axilas hasta la región inguinal, constituyendo las lineas mamarias o lácteas ( milk lines). Entre las distintas especies de mamíferos son variables los pares glandulares guardando relación con el número de lactantes; tanto en el humano como en los primates, la resgresión mamaria permite conservar sólo una glándula a cada lado de la región pectoral.
El crecimento mamario está relacionado con la edad y regulado por hormonas que afectan a la función reproductora. A partir de los 40 años hacen su aparición cambios atróficos, llegando a sus manifestaciones más importantes en el entorno a la menopausia cuando el componente glandular de la mama regresa siendo reemplazado por grasa y tejido conectivo( involución posmenopáusica). Durante cada ciclo menstrual, aparecen cambios estructurales bajo la influencia y el control de los niveles hormonales ováricos. Coincidiendo con el embarazo y la lactancia acontecen modificaciones llamativas en la actividad glandular, lo que se refleja en el aumento del tejido mamario.


ANATOMÍA


Las glándulas mamarias están presentes en ambos sexos. En el hombre se mantienen rudimentarias toda la vida, en cambio en la mujer están poco desarrolladas hasta antes de la pubertad, cuando empieza el proceso de maduración. El máximo desarrollo de éstas glándulas se produce durante el embarazo y especialmente en el período posterior al parto, durante la lactancia.
Las mamas están situadas en la parte anterior del tórax y pueden extenderse en medida variable por su cara lateral. Su forma varía según características personales, genéticas y en la misma mujer de acuerdo a la edad y paridad. La mayor parte de la masa de la mama está constituida por tejido glandular y adiposo. Durante el embarazo y la lactancia el tamaño de la mama aumenta debido al crecimiento del tejido glandular.
La base de la glándula mamaria se extiende, en la mayoría de los casos, desde la segunda hasta la sexta costilla, desde el borde externo del esternón hasta la línea axilar media. El área superexterna de cada glándula se extiende hacia la axila y se denomina “prolongación axilar”. La cara profunda de la mama es ligeramente cóncava y se encuentra en relación con el músculo pectoral mayor, el serrato anterior y la parte superior del oblicuo externo del abdomen. La mama está separada de estos músculos por la aponeurosis profunda . Entre ambas hay un tejido areolar laxo denominado espacio retromamario, éste permite que la mama tenga cierta movilidad sobre la aponeurosis profunda que cubre al plano muscular.

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Figura 1. Anatomía de la mama

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La cara superficial de la mama está cubierta por piel. Aproximadamente en el centro de esta cara se encuentra el pezón que está en relación al cuarto espacio intercostal en la nulípara. La base del pezón está rodeada por una zona de piel hiperpigmentada, de 2.5 cm. denominada areola. El pezón contiene numerosas fibras musculares lisas, en su mayoría de tipo circular, las que se contraen al estimularlo mecánicamente, originando la erección del pezón. La areola posee numerosas glándulas sebáceas, entre ellas es posible reconocer algunas que durante el embarazo y la lactancia determinan levantamientos de la piel de la areola, denominadas glándulas de Montgomery, éstas contiene estructuras histológicas similares a la parte glandular d la mama y producen una secreción grasa que lubrica el pezón y la areola. Bajo la areola se ubican las dilataciones de los conductos galactóforos llamadas senos lactíferos, que acumulan leche y el niño debe exprimir al mamar.
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Figura 2. Anatomía de la mama

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Estructura de la glándula mamaria


La glándula mamaria está formada por tres tipos de tejidos: glandular de tipo túbulo-alveolar, conjuntivo que conecta los lóbulos, y adiposo que ocupa los espacios interlobulares. El tejido celular subcutáneo rodea la glándula sin que exista una cápsula claramente definida, desde éste se dirigen hacia el interior numerosos tabiques de tejido conectivo. Estos tabiques constituyen los ligamentos suspensorios de la mama o ligamentos de Cooper.


Figura 3. Ligamentos de Cooper

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Un conjunto de quince a veinte lóbulos mamarios conforman la glándula mamaria, cada uno con su aparato excretor, que se abre en el pezón por medio de un conducto lactífero. Los lóbulos mamarios están constituidos por numerosos lobulillos que se encuentran unidos entre sí por tejido conectivo, vasos sanguíneos y por su sistema excretor, los conductos lactíferos.

Figura 4. Anatomía de la glándula mamaria

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Los lobulillos están formados por diez a cien acinos, cada cual con su conducto excretor denominado conducto terminal. Los acinos están estructurados por un conjunto de células secretoras que producen la secreción láctea y conforman una cavidad a la cual vierten esta secreción, están rodeados de células mioepiteliales y capilares sanguíneos de singular importancia en el proceso de secreción y eyección de la leche.
El sistema de conductos lactíferos que vacía la glándula mamaria es el siguiente: el acino se vacía a través de un conducto terminal, el cual converge con sus congéneres para formar el conducto lobulillar, que recoge la secreción láctea de todos los acinos de un lobulillo. Los conductos lobulillares se reúnen para formar el conducto interlobulillar, que al unirse con otros conductos de éste tipo, forma el conducto lobular o segmentario, de mayor calibre que los anteriores, que se dirige al pezón y antes de llegar a él, bajo la areola mamaria, se dilata formando el seno lactífero, el que se angosta nuevamente al desembocar en el pezón.
Los conductos están revestidos por epitelio cuboideo o cilíndrico. Por fiera de este epitelio, entre él y la membrana basal, existe una capa de células mioepiteliales muy ramificadas, que envuelven a los conductos y acinos. En los conductos de mayor tamaño el epitelio consta de dos o más capas de células que cerca del orificio externo del pezón se transforman en epitelio plano estratificado.



Figura 5. Anatomía de la glándula mamaria

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La estructura de la glándula mamaria varía con la edad y es influenciada por el embarazo y la lactancia. Antes de la pubertad, la mama posee unos pocos conductos rudimentarios cubiertos en su interior epitelio plano y envuelto en tejido conectivo. Después de la pubertad, debido a la influencia de las hormonas ováricas, especialmente los estrógenos, los conductos se comienzan a ramificar y en sus extremos se forman pequeñas masas sólidas, esféricas, de células poliédricas, que constituirán los alveolos. Durante el estado de reposo, el epitelio glandular está separado del estroma vascularizado vecino por una fina zona de fibroblastos, a través de los cuales no penetran vasos. Esta unión epitelio-estromal, posiblemente, ejerce un control sobre el paso de sustancias a las células secretoras. Los alveolos activos sólo aparecen durante el embarazo, período en el cual, los conductos se ramifican y en su parte terminal se forma un lumen que aumenta de tamaño a medida que se va cargando de secreción.
Simultáneamente aumenta la cantidad de tejido adiposo y la irrigación de la mama. En las últimas semanas del embarazo la secreción adquiere características especiales y se denomina calostro. Algunos días después del parto aparece la verdadera secreción láctea, la que distiende los alveolos que en ese momento están tapizados por una sola capa de células cilíndricas bajas. A medida que aumenta la cantidad de secreción, las células se aplanan, desapareciendo los espacios intercelulares o desmosomas. Durante el período de secreción el citoplasma de las células es basófilo, al microscopio electrónico se observan mitocondrias, lisosomas y ribosomas libres. Encima del núcleo, que se sitúa en la parte más basal de la célula, está el aparato de Golgi al que acompañan grandes vacuolas proteicas y lipídicas.
Después de la menopausia la glándula mamaria se atrofia y los elementos celulares de los alveolos y conductos degeneran, y disminuyen en número.

FISIOLOGÍA


Desde el punto de vista fisiológico la mama de todos los mamíferos conocidos tiene como misión fundamental, a diferencia de otras especies animales, la de secretar leche para alimentar a la cría hasta que esta pueda hacerlo por sí sola. Es estudio de la producción de leche como función fisiológica fundamental implica el análisis del desarrollo y evolución de la mama durante los distintos periodos de la vida femenina junto con las influencias hormonales que lo controlan.


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El tejido glandular mamario está presente tanto en varones como en mujeres. En las mujeres la glándula mamaria está sometida al estímulo de determinadas hormonas:
Estrógenos, el papel de los estrógenos es muy complejo. Aunque sus efectos mamogénicos son intensos, son inefectivos por sí mismo en ausencia de hormonas antehipofisarias. En presencia de PRL y GH los estrógenos promueven el desarrollo ductal, aunque tienen escasa capacidad para estimular el desarrollo lóbulo-alveolar que necesita la presencia de factor de crecimiento epidérmico. Aunque los estrógenos preparan la mama para la eventual formación de la leche, a ciertas concentraciones inhiben la lactancia y actúan como un antagonista de la PRL, lo que explica que durante el embarazo, junto a las elevadas concentracones de progesterona, no se produzca lactancia. como ya se ha indicado, los estrógenos regulan los niveles del receptor de PRL. El adipocito mamario, al igual que el resto de células grasas, tiene la capacidad de formar estrógenos a partir de un proceso practicamente desconocido. Datos recientes aportan evidencia de que el efecto estrogénico se realiza a través de los factores de crecimiento, muchos de ellos sintetizados en las células del estroma, o a través de la modulación de los efectos de dichos factores e la célula epitelial. El más importante es el estradiol
Progesterona: junto con la anterior mantiene la función de la mama y se sintetizan fundamentalmente en los ovarios y parte en la corteza suprarrenal.
Prolactina: responsable de la producción de secreción láctea. Aumenta tras elparto. Se sintetiza en el lóbulo anterior de la hipófisis.
Oxitocina: su función es producir la contracción de los acinis mamarios para expulsar la secreción láctea al exterior. Se sintetiza en el lóbulo posterior de la hipófisis.Su secreción puede ser causada por factores puramente psíquicos como es el conjunto de actos que preceden a la mamada, o por los estímulos sensoriales nacidos en el pezón durante la succión. La secreción puede ser inhibida por el estrés, dolor o por factores psíquicos tras la estimulación del sistema nervioso simpático y la liberación de adrenalina y noradrenalina.




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Alteraciones congenitas


Aquellas que afectan al pezón:

• Ausencia de un pezón o de ambos: atelia.
• Pezones supernumerarios: politelia.
Politelia Polimastia bilateral

La atelia es la ausecia de pezón. uni- o bilateral, alteracion rara que puede aparecer sobre una mama por lo demás normal. A veces puede faltar la areola o ser atrófica. Se suele asociar a la amastia. El tratamiento quirúrgico será creando un pezón.
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Politelia es el aumento del número de pezones, habitualmente en la misma mama y sobre todo a nivel del cuadrante inferior interno. También pueden aparecer en otros lugares, como son los genitales. Es la anomalía más frecuente en ambos sexos. Si no ocasionan molestias, no es precisa su extirpación.


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Aquellas que afectan a la mama:

Amastia: es la agenesia, aplasia, o ausencia completa, congénita de toda la mama, lo que incluye la glándula y el complejo areola-pezón. Cuando falta la glándula y está presente el pezón se denomina como amazia. Ambas pueden ser unilaterales( las más frecuentes) o bilaterales. Es muy infrecuente. A veces se asocia a una alteración congénita de los pectorales, como es la agenesia de los mismos. El diagnóstico se realiza por la inspeción y la palpación. El tratamiento consiste en la reconstrución de la mama.
Polimastia o mamas supernumerarias se trata del aumento en el número de mamas, generalmente a lo largo del recorrido de las líneas mamarias embrionarias, más frecuente bajo la mama y en la axila. Estas mamas supernumerarias pueden padecer como el tejido mamario eutópico, procesos neoplásicos malignos. La polimastia total ( glándulas mamarias completas) son capaces de secretar leche, y por lo general, se descubre en el primer embarazo. El tratamiento es quirúrgico, mediante la extirpación del tejido mamario ectópico.
Amastia y atelia bilateral Amastia unilateral

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Alteraciones en relación con el tamaño:

• Más pequeña de lo normal: micromastia.
• Más grande de lo normal: hipertrofia. Se divide en
Verdadera; es aquella en la que el mayor tamaño es a expensas del tejido glandular mamario.
Falsa; es aquella en la que el mayor tamaño es a expensas de tejido adiposo en lugar del tejido glandular.

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Hipertrofia


GINECOMASTIA
El término ginecomastia significa literalmente mama de mujer y con él designamos un aumento del tamaño de la glándula mamaria en el hombre. Es la anomalía mamaria más frecuente en el sexo masculino. Clínicamente se trata de una masa firme o elástica situada por detrás y alrededor de la areola. Histológicamente se caracteriza por una proliferación del tejido adiposo, fibroso y ductal, con predominio variable de cada uno de estos componentes. En general es un proceso bilateral, siendo su incidencia unilateral de un 20% de los casos. El motivo principal de la consulta, en la mayoría de los casos, es el impacto emocional que esta alteración de la forma y tamaño de la mama masculina conlleva, desencadenando un comportamiento de ocultación en el desarrollo de la vida cotidiana.Los procesos que pueden ser causa de ginecomastia son múltiples. Salvo las ginecomastias del período neonatal, puberal y senil, que pueden considerarse fisiológicas, el aumento del tamaño de la mama en un varón debe ser considerado como un hecho patológico. En muchos casos se desconoce la etiología precisa. No obstante es necesario valorar cuidadosamente cada paciente de modo que la detección de enfermedades graves no pase inadvertida. Por lo tanto dividiremos las ginecomastias en fisiológicas y patológicas.
Fisiológicas:
Ginecomastia neonatal: Es un proceso transitorio debido al efecto de los estrógenos maternos placentarios. Puede presentarse hasta en un 60% de los recién nacidos y se resuelve en semanas o meses.

Ginecomastia puberal: Se desencadena de forma transitoria a partir de los 14 ó 15 años. Es un aumento del tamaño mamario sin otras anomalías acompañantes. Tiene una incidencia aproximada de un 65% hacia los 14 años, aunque esta incidencia es variable según autores. Desaparece en la mayor parte de los casos tras 12 a 14 meses de evolución, persistiendo sólo en un 8% de los casos a los 3 años. Ginecomastia senil: La prevalencia de la ginecomastia aumenta con la edad observando este trastorno en un 57% de los hombres mayores de 45 años. Todo ello estaría ligado a los cambios hormonales, a una disminución de la testosterona y un aumento de los estrógenos, así como a un aumento de la obesidad. Estas alteraciones inherentes al proceso de envejecimiento normal contribuyen al desarrollo de la ginecomastia en individuos mayores.En todos los casos está asociada al nivel de hormonas circulantes en sangre. El mecanismo fundamental del desarrollo de la ginecomastia es la disminución de la producción de andrógenos, un aumento de la producción de estrógenos o un aumento de la transformación de los precursores de los andrógenos en estrógenos. En definitiva, lo que determina su aparición es la relación tisular estrógenos/andrógenos en el sentido funcional y muchas veces esto no se puede poner de manifiesto con Determinaciones hormonales en sangre.Patológicas:En ellas incluimos todos los aumentos del volumen de la mama en el hombre que tienen como etiología procesos patológicos, tales como trastornos sistémicos (insuficiencia renal, insuficiencia hepática, hipo/hipertiroidismo, hipogonadismo, enfermedades neoplásicas, obesidad, etc); déficit de testosterona (anorquia, síndrome de Klinefelter, enfermedades testiculares crónicas, orquiectomía, etc); tumores testiculares secretores de estrógenos; o el efecto de diversas drogas y fármacos (alcohol, anfetaminas, marihuana, opiáceos, estrógenos, anabolizantes esteroides, agentes quimioterapéuticos, cimetidina, antidepresivos tricíclicos, entre muchos otros descritos).

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Inflamaciones


Se denomina mastitis, y pueden ser:

- Aguda puerperal
- Aguda no puerperal inespecifica
- Subagudas
- Cronicas:
o Purulentas
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o No purulentas o no supuradas:
§ Perigalactoforitis crónica
§ De células plasmáticas
§ Periductal
o Específicas:
§ Tuberculosa
§ Sifilitica
§ Actinomicósica


La mama puede ser asiento de diversas infecciones agudas por diferentes agentes bacterianos. La más importante por su frecuencia es la mastitis de la mujer lactante.

Mastitis aguda puerperal:


Es la infección más frecuente de la mama. Consiste en una inflamación, generalmente de causa bacteriana, que se produce con mayor frecuencia en la mujer en período de lactancia, usualmente, a los pocos dias o semanas despues del parto. Se trata de un cuadro doloroso para la madre que amamanta, el cual entorpece la lactancia matena y el cuidado del recién nacido. El niño produce unas fisuras y heridas en el pezón a través de los cuales penetran los microorganismos. El microorganismo más frecuentemente involucrado es estafilococo aureus.
La mastitis, en la actualidad, se ve aproximadamente en el 2,5% de las madres que amamantan. Alrededor del 10% de los casos evolucionarán a la formación de abscesos.
PatogeniaPara que se produzca una mastitis aguda durante la lactancia necesariamente deben concurrir dos condiciones:

1. Algún grado de retención láctea.
2. Una puerta de entrada de gérmenes, la que generalmente corresponde a una grieta del pezón o los propios conductos mamarios que pueden ser colonizados por microorganismos de la región orofaríngea del lactante, los que a su vez son adquiridos fundamentalmente por contaminación en las maternidades.

El proceso se ve favorecido por la retención láctea, el desaseo, un deficiente estado nutricional y la posible inmunodeficiencia posparto de la madre. Si el proceso infeccioso no se detiene, inevitablemente se llegará a la formación de un absceso.

Una vez producida la colonización de la leche retenida y el desarrollo de los gérmenes en el tejido mamario, la infección puede producir un verdadero flegmón o celulitis de todo el órgano, es decir una mastitis difusa, o producir abscedación del área en que se retuvo la leche. En gran medida, la forma de evolución de la mastitis depende del germen agresor, siendo también determinada por la forma y oportunidad del tratamiento.

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Tipos de mastitis aguda puerperal
Se describen dos formas de mastitis puerperal:
a. Forma esporádica. Se presenta en mujeres no hospitalizadas. Es una infección aguda que afecta el tejido conectivo y adiposo interlobular. La vía de entrada de la infección es usualmente una grieta en el pezón. El cuadro clínico se traduce en dolor localizado, hipersensibilidad, eritema y fiebre. La leche no se infecta. El germen causal más frecuente es el Staphylococcus aureus.
b. Forma epidémica. Se describe con frecuencia en mujeres hospitalizadas. Es una infección severa del sistema glandular mamario, con síntomas y signos semejantes pero mucho más agudos que la mastitis esporádica. La infección es transmitida por una persona portadora del Staphylococcus aureus al lactante, quien la traspasa al sistema ductal de la madre. Como el desorden inflamatorio involucra principalmente el componente glandular del parénquima mamario, es corriente observar pus saliendo del pezón.
Gérmenes involucrados
En el 98% de los casos el agente causal es Staphylococcus aureus. Se ha descrito con mucho menos frecuencia el Streptococcus pyogenes y excepcionalmente, bacilos gram negativos como Salmonella sp.
Cuadro clínico
Se presenta de preferencia en el primer período de la lactancia (2ª a 6ª semana después del parto) y en la mayoría de los casos es unilateral. Inicialmente aparece dolor local, sensación de tensión mamaria, casi siempre acompañada de fiebre alta, cefalea y calofríos. Posteriormente, la mama aumenta difusamente de volumen por la retención láctea asociada y asoman los signos inflamatorios como enrojecimiento, calor local y a veces edema cutáneo.
Se aprecia una celulitis del tejido conectivo periglandular que de no mediar un tratamiento oportuno, puede evolucionar a la formación de abscesos. Estos últimos se perciben como masas que tienden a ocupar una posición periférica en la mama, que se van haciendo fluctuantes y que tienden a buscar salida hacia el exterior.
Diagnóstico
Se establece principalmente sobre la base del cuadro clínico y el examen físico, corroborado con ayuda del laboratorio. En los abscesos el proceso infeccioso y su agente causal se confirman con el cultivo de la secreción purulenta.
El cultivo cuantitativo y recuento de leucocitos en la leche es un estudio engorroso y poco práctico. En una retención láctea con signos inflamatorios y/o fiebre, es recomendable abordar el cuadro como una mastitis aguda inicial y tratarla como tal.

Diagnóstico diferencial.

- Retención láctea. Inicialmente el diagnóstico diferencial con esta condición es difícil, puesto que también se produce dolor, aumento de volumen difuso de la mama, signos inflamatorios cutáneos y a veces fiebre. Sólo la vigilancia estricta definirá cuándo el cuadro presenta evidencias de una infección de la glándula.
- Cáncer inflamatorio. Es poco habitual que un cáncer de mama concurra con una mastitis aguda puerperal (1 en cada 3.000 partos en EE.UU.), sin embargo ante la menor sospecha de una neoplasia maligna, es perentorio precisar el diagnóstico sin tardanza. Planteada la duda clínica, a veces es suficiente una punción aspirativa, puesto que si consigue extraer gotas de pus se fundamenta el diagnóstico de mastitis. En caso de persistir la sospecha hay que tener presente que la mamografía tiene utilidad limitada, debido a la hiperdensidad del tejido glandular lactante, lo que disminuye considerablemente la sensibilidad de este examen. La ecografía mamaria presta mayor utilidad puesto que define las características físicas de la masa en evaluación y puede sugerir su naturaleza benigna o maligna. La citología por punción aspirativa la mayoría de las veces es exitosa en demostrar la naturaleza benigna o maligna de la lesión, sin embargo los cambios propios de la mama lactante pueden alterar el aspecto citológico por lo cual se requiere de un citólogo con experiencia. Si es necesario llegar a una biopsia la técnica quirúrgica debe ser meticulosa, especialmente en la hemostasia. Hay que minimizar complicaciones como infección y fístulas, para lo cual resulta beneficioso suprimir la lactancia antes de efectuar el procedimiento.
- Cáncer de mama. Algunas formas clínicas de mastitis agudas de evolución tórpida llevan a la formación de una masa indurada que simula clínica y mamográficamente un carcinoma. El diagnóstico se puede hacer por citología o biopsia.

Tratamiento

Una vez iniciado el cuadro el tratamiento debe ser enérgico, intentando evitar la abscedación. Los objetivos básicos son mejorar el vaciamiento de la mama y eliminar el germen causante.

I. Tratamiento médico.

Debe ser instaurado en las primeras horas de iniciado el cuadro, cuando el proceso infeccioso aún es difuso, e incluye:
- Analgésicos y antiinflamatorios no esteroidales.
- Suspensión glandular con el fin de disminuir el dolor.
- El uso del frío local puede ser útil en las primeras horas, puesto que tiene un efecto analgésico.
- Extracción de la leche, a través de la succión por parte del niño y si no es posible con extractores (pezonera).
- Mientras sea posible no se debe interrumpir la lactancia. Cuando esto no sea factible se puede frenar mediante restricción hídrica y uso de bromocriptina.
- Tratamiento de la infección mediante antibióticos. Considerando que en el 98% de los casos el agente infeccioso es Staphylococcus aureus, habitualmente se inicia el tratamiento con cloxacilina 1 g c/6- 8 horas oral. En casos más severos la paciente se debe hospitalizar y recibir tratamiento antibiótico endovenoso. Si no es posible usar cloxacilina se debe evaluar el uso de otros antibióticos como cefradina (alergia cruzada con penicilinas), lincomicina o vancomicina.

II. Quirúrgico.

- Se considera que si al cabo de 3 días la mastitis no ha mejorado, es muy probable que haya progresado a un absceso y se debe suspender la lactancia.
- Abscesos pequeños pueden ser susceptibles de vaciarse por punción, sin embargo este método muchas veces resulta insuficiente. Cuando ya han pasado algunos días, seguramente la pared fibrosa del absceso no permitirá que éste se colapse.
- En la mayoría de los casos hay que recurrir a la cirugía practicando vaciamiento del pus, lavado de la cavidad y drenaje. - Hay que procurar el uso de anestesia general, ya que permite un mejor vaciamiento, desbridamiento de tabiques y aseo. Si ello no es factible se recurre a la anestesia local, utilizando lidocaína al 2% en el sitio en que se realiza la incisión, asociado a sedación.
- Una incisión apropiada es aquella que permite un amplio vaciamiento del absceso, lavado de la cavidad e instalación de drenes. Debe realizarse en la zona más fluctuante y de mayor declive. Si es posible se realiza una incisión estética (periareolar o submamaria).
- Desbridamiento del tejido mamario comprometido y luego lavado de la cavidad con suero fisiológico.
- Drenes blandos tipo penrose.
- Curaciones hasta que ceda la supuración y se cierren la cavidad y la herida.
El tratamiento quirúrgico necesariamente se debe asociar a un tratamiento antibiótico, inicialmente endovenoso con cloxacilina como antibiótico de elección.
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MASTITIS AGUDA NO PUERPERAL INESPECÍFICA


En este concepto nos referiremos al tipo de mastitis que ocurre fuera del período de lactancia y en el que generalmente la inflamación de la mama no se origina en el tejido parenquimatoso. Habitualmente se generan en lesiones previas como ocurre en el caso de hematomas, secundarios a traumatismos mamarios, que pueden infectarse. También pueden originarse en infecciones de las glándulas de Montgomery, lesiones supuradas cutáneas, quistes subcutáneos que se infectan, picaduras de insectos infectadas, forúnculos, eczema pezón y areola, intértrigo mamario, etc.
Frecuentemente, las pacientes afectadas presentan condiciones predisponentes, tales como diabetes mellitus o inmunosupresión por terapia esteroidal.
Los abscesos que se originan pueden ubicarse en cualquier sitio de la mama pero corrientemente son periféricos y únicos. Provocan dolor localizado en relación con un aumento de volumen indurado o con fluctuación concomitante, recubierto de piel eritematosa. Algunas veces manifiestan fiebre y leucocitosis.
Su tratamiento es el vaciamiento y drenaje, el cual resulta usualmente exitoso, complementado por antibióticos de acuerdo al resultado del cultivo del pus. Estos abscesos deben diferenciarse de los abscesos retroareolares no puerperales, puesto que estos últimos frecuentemente recurren después del drenaje.

ECTASIA DUCTAL Y COMEDOMASTITIS


Ectasia ductal y comedomastitis son dos cuadros clínicos que afectan la región de los grandes conductos bajo el pezón y que, a pesar que su modo de presentación y algunas características clínicas, los hacen ver como entidades separadas, sólo se trata de etapas evolutivas de una misma enfermedad. Este hecho les ha llevado a recibir diversos nombres como mastitis periductal, ectasia ductal, enfermedad secretoria, comedomastitis y mastitis de células plasmáticas. La enfermedad se caracteriza por un ensanchamiento y dilatación del sistema ductal principal de la mama, que puede presentar un diámetro luminal irregular y asociarse o no con inflamación y fibrosis periductal. A menudo se localiza cerca del pezón o de la areola.

Epidemiología

Representan el 2 al 4% de las consultas por patología mamaria. En estudios de autopsia se detectan entre el 11 al 75%, lo cual podría explicarse debido a que muchos cambios diagnosticados como ectasia ductal corresponden a variaciones propias de la edad e involución.
La edad de presentación varía según el tipo de cuadro. Para los casos diagnosticados como inflamación periareolar la media correspondería a 33 años, para abscesos no puerperales a 35 años, para las fístulas mamarias a 37 años y para la ectasia ductal a 58 años.

Patogenia

La etiología de la enfermedad no está clara. Se ha atribuido a fenómenos involutivos, ya que habitualmente se presenta en mujeres mayores de 40 años, pero no es excepcional que se encuentre en mujeres menores e incluso en niñas. También se atribuye cierta participación al embarazo, la lactancia y a la succión, lo que se basa en que la enfermedad es más frecuente en multíparas y lactancias prolongadas, pero un porcentaje no despreciable se presenta en nulíparas y mujeres que no han lactado. Para Meguid, la causa primaria sería el proceso de epidermización o metaplasia escamosa del epitelio cuboidal que recubre los conductos, la cual causa queratinización llevando a obstrucción de éstos por un tapón de queratina. En este proceso de metaplasia escamosa ductal se atribuye un factor etiológico al hábito de fumar.

Cuadro clínico

La enfermedad en la mayoría de los casos es asintomática, siendo descubierta incidentalmente durante intervenciones quirúrgicas mamarias motivadas por otra causa. Cuando produce síntomas ésta se manifiesta por:
a) Dolor no cíclico. Es de tipo sordo o punzante, localizado en la región central o retroareolar, reagudizado por períodos, sin guardar relación con el ciclo menstrual.
b) Descarga por el pezón. Si la secreción acumulada en los conductos es fluida o cremosa es posible que escurra por el pezón, ya sea en forma espontánea o al exprimirlo. La secreción eliminada puede ser serosa (pardusca o verdosa) o cremosa, y salir por uno o varios conductos a la vez (esta última condición hace más probable el diagnóstico de ectasia ductal). Rara vez la secreción es sanguinolenta debido a fenómenos inflamatorios de la pared. Si la secreción es espesa (comedones) rara vez asoma por el pezón y sólo se visualiza durante la intervención quirúrgica o el examen macroscópico del trozo de mama extirpado; en caso de aparecer secreción espesa, se observa como verdaderos moldes de material blanquecino grisáceo simulando pasta dental.
c) Retracción del pezón. Puede encontrarse hasta en el 75% de las pacientes, y es el resultado de la fibrosis periductal que lleva al acortamiento de los conductos con la consiguiente retracción del pezón. En ocasiones es posible palpar los conductos con zonas engrosadas simulando un rosario.
d) Absceso. La inflamación pericanalicular puede llevar a la ruptura de la pared del conducto poniendo el material acumulado en contacto con el tejido vecino. Esta inflamación no es estéril, lo que se demuestra en que se aislan gérmenes aerobios y anaerobios en secreciones por el pezón de pacientes con ectasia ductal y la tasa de infección de herida operatoria luego de biopsias por esta patología es 5 veces mayor que biopsias por otras patologías benignas. Si la infección progresa se desarrollan abscesos crónicos periareolares recidivantes los cuales, por drenaje espontáneo o quirúrgico. pueden desarrollar fístulas habitualmente de curso crónico.
e) Tumor. La filtración de material amorfo intraductal hacia el estroma circundante puede originar la formación de un “tumor inflamatorio” de evolución más crónica, que aparece como una masa firme, de límites poco definidos, que suele adherir a la piel y retraer el pezón. El estudio histológico descubre un proceso inflamatorio, en el que abundan linfocitos y células plasmáticas y una importante reacción fibrótica (mastitis de células plasmáticas).
f) Adenopatías axilares. Debido al carácter inflamatorio de las lesiones, no es raro que se puedan palpar linfonodos aumentados de tamaño en la axila.

Diagnóstico

La mayor importancia de esta patología, en su etapa sintomática, es la posibilidad de que sea confundida con un carcinoma. Es comprensible que la presencia de un tumor de límites poco precisos, que puede adherir a la piel y retraer el pezón, a veces acompañado de adenopatías axilares y que aparece en la edad cercana a la menopausia, induzca a pensar en un carcinoma; sin embargo, es inaceptable que se proceda a terapias quirúrgicas radicales, sin tener un diagnóstico histopatológico preciso. Ocasionalmente la presencia de una masa retroareolar de consistencia más o menos blanda acompañada de descarga sanguinolenta por el pezón, puede inducir a pensar en un papiloma intraductal o intraquístico.
Algunos exámenes que pueden contribuir al diagnóstico son:
- Mamografía. Suele observarse ensanchamiento de la zona de los grandes conductos. Si el material intraductal es radiolúcido puede verse un lumen dilatado. Otras veces es posible observar la pared engrosada por la fibrosis. Cuando el material lipídico se calcifica aparecen calcificaciones alargadas con el aspecto de lancetas o agujas de localización central, en algunas ocasiones con disposición radiada. Estas calcificaciones de los conductos secretores presentan un aspecto lo bastante típico como para no ocasionar confusiones diagnósticas con las calcificaciones más variables de tipo molde del comedocarcinoma. La etapa de tumor inflamatorio se manifiesta por una masa densa, de límites difusos que asemeja al carcinoma.
- Citología. El estudio citológico de la descarga por el pezón o de la punción aspirativa, revela material amorfo abundante y células inflamatorias y ocasionalmente células espumosas, que son macrófagos cargados de material lipídico.
- Ecografía. Generalmente muestra la presencia de masas heterogéneas que contienen ecos en su interior.

Tratamiento

Cuando la enfermedad es asintomática no requiere tratamiento. Si se manifiesta por dolor, puede ser suficiente la administración de analgésicos o antiinflamatorios. Si existe descarga por el pezón de tipo seroso o cremoso, provocada por maniobras de expresión de éste, por varios conductos, por ambos pezones y el estudio clínico y mamográfico permiten diagnosticar una ectasia de los conductos, basta con mantener a la paciente en observación sugiriéndole que abandone el hábito de fumar.
Sólo en caso de complicaciones con formación de una masa tumoral que requerirá estudio histopatológico o de abscesos, recidivas y/o fístulas se requerirá de tratamiento quirúrgico.
Por lo tanto, las indicaciones quirúrgicas en esta patología se refieren a:
- Obtención de biopsia frente a un diagnóstico diferencial con carcinoma.
- Manejo de abscesos y fístulas. A este respecto, Bundred reporta casos de abscesos multiloculares extensos tratados por punción aspirativa guiada por ecografía, asociado al uso de antibióticos. Para la mayoría de los centros, el tratamiento de un absceso requiere del drenaje amplio.
En nuestro hospital se prefiere el manejo de los abscesos en dos tiempos: primero vaciamiento y drenaje mediante una incisión periareolar, sin tratar ningún conducto, y luego en una segunda etapa cuando el cuadro agudo ha cedido se procede al tratamiento definitivo mediante la realización de un cono retroareolar (operación de Urban), que evita las recidivas al resecar todos los conductos afectados. En caso de presentarse fístulas mamarias, la incisión debe incluir la fístula, se utiliza una incisión radial. Autores reportan recidivas en todas sus pacientes con abscesos retroareolares por anaerobios luego de drenaje y antibióticos; las recidivas se presentan entre las 3 semanas y un año del cuadro agudo.

Tratamiento antibiótico

Estudios sobre la flora microbiana de infecciones mamarias no puerperales muestran predominancia de gérmenes anaerobios, pero destaca que en estas infecciones el aerobio que predomina es el Staphylococcus aureus. Otro estudio en 41 abscesos mamarios reporta que en el 44% se aisló sólo gérmenes anaerobios y en el 39% el aislamiento fue mixto. En cuanto a la sensibilidad de las cepas, se reporta que el 99% de todas las cepas aisladas fueron sensibles a ampicilina/sulbactam; un 96,7% lo fueron a ceftizoxima y ciprofloxacino; siendo la sensibilidad más baja para metronidazol con 72,2%. Por lo tanto, parece racional plantear que el tratamiento antibiótico de los abscesos mamarios no puerperales debe ser asociado, tratando de cubrir principalmente a anaerobios, pero sin dejar de lado el Staphylococcus aureus. Sin embargo, el tratamiento definitivo debe atenerse a la sensibilidad específica que presenten las cepas, situación que es difícil en nuestro medio por no contar con cultivos para anaerobios en forma rutinaria.

MASTITIS SUBAGUDA Y CRONICA


Se diferencian en la intensidad de los síntomas y la duración.
-Tuberculosa; reciben el nombre de escrófula mamaria. Es la infección específica por Mycobacterium tuberculosis. Es infrecuente en los paises desarrollados pero no tan rara en países en vías de desarrollo. Generalmente se considera una lesión secundaria desde otro foco( pulmonar, linfático...), a pesar de considerarse a la mama un órgano resistente a la colonización por micobacterias por el torrente sanguíneo.
Clinicamente suele presentarse como un tumor centromamario o del cuadrante súpero.externo, irregular, duro y difícil de diferenciar de un carcinoma de mama. Es rara la afectación bilateral. Los signos inflamatorios pueden no ser evidentes y pueden verse adenopatías muy evidentes y piel naranja a menudo.
En la actualidad, se clasifica en tres variedades clínicas( nódulo-caseosa, diseminada y absceso).
El diagnóstico mamográfico es muy inespecífico y una prueba muy utilizada el la positividad del test de Mantoux.
El tratamiento se basa en terapia antituberculosa y el tratamiento quirúrgico debe ser conservador para el drenaje de colecciones o toma de biopsias.


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-Actinomicótica; Es un proceso infeccioso de la mama más infrecuente que los descritos. Se debe a una infección bacteriana granulomatosa crónica ocasionada por Actinomyces israelli que es un microorganismo que forma parte de la flora bucal por eso suele presentarse en mujeres cuya pareja tiene una mala higiene bucal. Este germen puede afectar a la mama de forma primaria o secundaria por extensión de la infección desde los pulmones a la pleura parietal a la parrila costal y hacia el exterior.
Clínicamente se caracteriza por un proceso inflamatorio crónico que desarrollla unos trayectos fistulosos múltiples, en los que se puede identificar una secreción caseosa de aspecto amarillo conocida como " gránulos de azufre", patognomónica de esta entidad
El antibiótico más eficaz es la penicilina. En alérgicos se debe usar eritromicina o tetraciclina. En los casos refractarios a tratamiento antibiótico el manejo quirúrgico con drenaje y desbridamiento, asociado al tratamiento antibiótico.

-Mastitis siilítica: como en el caso de la anterior, es infrecuente en países desarrollados y constituye una infección de transmisión sexual del treponema pallidum. La forma primaria ( sífilis primaria) se diagnostica de 2 a 6 semanas, el chancro primario de la mama cicatriza y la enfermedad progresa a la sífilis secundaria. Esta fase ha sido agrupada en tres síndromes: un síndrome semejante a la gripe, con anemia y linfocitosis; un síndrome linfadenopático difuso; y un síndrome de erupción generalizada, con predileción por palmas y plantas, porción superior del tórax y mamas. Como manifestación cutánea temprana de la sífilis secundaria destaca la erupción macular o eritematosa en la glándula mamaria 6 a 8 semanas después de la exposición a la infección.
El tratamiento es antibiótico con penicilina G benzatina. En alérgicos a penicilina se administra tetraciclina, eritromicina o doxiciclina. La sífilis secundaria requiere un tratamiento similar.
Debe hacerse notar la posibilidad de una reacción de Jarisch-Herxheimer o shock terapeutico a las 2 ó 4 horas de pautar la penicilina, con fiebre, cefaleas, artralgias y escalofríos y con aspecto edematoso y brillante de la erupción que afecta a tórax y mamas. No debe considerarse como una reacción alérgica a la penicilina.

Displasias mamarias


Las displasias son consecuencia de desequilibrios hormonales en que suele haber exceso de estrógenos y déficit de progesterona. Los cuadros clínicos presentan en común que producen dolor sobre todo en el cuadrante supero externo de la mama y aparecen en la segunda mitad del ciclo, es decir a partir del día 14, agudizándose en periodo premenstrual desapareciendo inmediatamente después de la menstruación.

1.-Mastodinia


Aparece en mujeres entre los 15-30 años. No hay alteración histológica.
El tratamiento consiste en el alivio de los síntomas mediante analgésicos, antiinflamatorios, etc.


2.-Adenosis


Aparece en mujeres entre 30-40 años. A la exploración, en los cuadrantes superoexternos aparecen unas placas induradas y lobuladas que adoptan la forma de "placa de guisantes."
Tratamiento: sintomático. Aplicación tópica de pomada de progesterona. Si no ceden éstas placas y son muy evidentes y con fuertes dolores puede estar indicado la extirpación de lasmismas (lobectomía).



3.-Mastopatía fibriquística


Aparece a partir de los 50 años. Consiste en la formación de múltiples quistes y tejido fibroso.
El tratamiento es igual que los anteriores. En caso de formación de grandes quistes el tratamiento es quirúrgico. Aunque las displasias son benignas un pequeño porcentaje de adenosis desarrolla cáncer de mama.
Cambios fibroquísticos en la biopsia. Se aprecia en la imagen un quiste prominente que se palpaba como nódulo. La anatomía
patológica muestra abundantes conductos dilatados y grandes zonas de fibrosis.


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mastopatia_fibriquistica.jpg



















mastopatia_fibriquistica_3.jpgfibroadenoma.jpg


Tumores


Benignos:


1.-Papiloma intraductal


Es un tumor epitelial benigno cuyo origen está en las células epiteliales de los conductos galactóforos, que conducen la leche, y crecen hacia la luz del conducto. Clínicamente se caracterizan por:
• Obstrucción de dicho conducto, dando un acúmulo de secreción láctea de forma retrógrada.
• Puede sangrar, manifestándose por la salida de sangre por el pezón lo que se denomina telorragia.

A la exploración hay un nódulo alrededor del pezón. El diagnóstico se realiza por:
• Sospecha clínica.
• Galactografía; prueba radiológica que consiste en canalizar el orificio del que depende dicho conducto, introduciendo través del catéter contraste iodado con lo que se puede observar la presencia del tumor.
Galactografía normal: Aspecto histológico de un papiloma intraductal.
Tratamiento: lobectomía (extirpación del lóbulo afectado)

2.-Galactocele:


Consiste en el acúmulo de secreción láctea debido a la obstrucción parcial o total de un conducto galactóforo, generalmente secundario a un proceso inflamatorio. Clínicamente se palpa un nódulo alrededor de la areola. El transcurso de la enfermedad es asintomático. El tratamiento es quirúrgico (lobectomía)



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Galactografía

3.-Fibroadenoma:


Tumor de estructura histológica mixta formado por tejido fibroso y glandular. Suele ser múltiples y asintomáticos. Clinicamente son tumores de tamaño variable, aunque suelen ser menores de 2 cm, bien delimitados, móviles ( " ratones mamarios" ) e indoloros. Su inspección macroscópica muestra una superficie externa, y a la sección lisa y blanca nacarada.
La ecografía es la técnica más fiable dada la edad de aparición ( mujeres jóvenes), permitiendo el diagnóstico diferencial con los quistes y un adecuado acceso a la PAAF.El tratamiento quirúrgico de esta entidad precisa la resección completa de la lesión.


Malignos:


CÁNCER DE MAMA
Concepto
La mama está formada por glándulas interconectadas por conductos que se hallan dentro del tejido conectivo y adiposo. La mayoría de las neoplasias se originan en el interior de los conductos debido a la transformación clonal de una célula epitelial. Posteriormente infiltran los conductos y se extienden localmente, por medio de los vasos linfáticos y la vía sanguínea a distancia.
Epidemiología

Es el cáncer más frecuente en la mujer. No se conoce la causa aunque es más frecuente entre los 40 y los 60 años. En algunas razas como por ejemplo las orientales hay menor incidencia.
El varón puede padecer también cáncer de mama.


A lo largo de la vida lo padecerá una de cada 8-10 mujeres. Es una enfermedad de países desarrollados, con mayor incidencia en Estados Unidos, Australia, Norte de Europa y Argentina. En España se diagnostican más de 15.000 casos nuevos al año y fallecen 6.000 mujeres por esta causa.

Factores familiares
Sólo el 10% de los casos tiene historia familiar. Tener un familiar de primer grado con cáncer de mama duplica el riesgo. Se estima que el 5-10% de los casos se deben a mutaciones de los genes BRCA-1 y BRCA-2. Estos genes de susceptibilidad fueron secuenciados en los años noventa. Ambos son genes supresores de tumor localizados en los cromosomas 17 y 13, respectivamente.

Clínica
Suele presentarse como una masa indolora que descubre la paciente o el clínico en una revisión rutinaria. Hay que sospechar un cáncer ante los siguientes signos:
a) masa dura y fija a planos profundos o a la piel con o sin retracción de la misma
b) retracción del pezón;
c) edema cutáneo en “piel de naranja”
d) adenopatías axilares.
Si la enferma refiere telorragia hay que descartar un tumor intracanalicular. En algunos casos sólo se objetivan signos inflamatorios con aumento de tamaño de la glándula, eritema y calor, siendo obligado el diagnóstico diferencial entre mastitis y carcinoma inflamatorio. En tumores muy evolucionados lo que se observa es una masa ulcerada o la práctica destrucción de la glándula mamaria. En pacientes con metástasis los síntomas pueden estar relacionados con dolor óseo, fractura patológica, disnea, etc. Más raramente la enferma refiere síntomas en relación con un síndrome paraneoplásico (dermatomiositis).

Hay ciertos factores predisponentes:

Criterios mayores:
• Sexo femenino.
• Edad superior a los 50 años.
• Tener un familiar de primer grado con cáncer de mama; madre, hermana, etc.
• Haber tenido un cáncer previo de mama puede predisponer a que se desarrolle
más fácilmente un cáncer en la otra mama.
• Algunos casos de adenosis.

Criterios menores:
• Menarquia precoz.
• Menopausia tardía.
• No tener hijos.
• Obesidad.
• Mujer que haya recibido tratamiento radioterapia local previa.
• Biopsia mamaria previa.
• Que no haya dado de mamar a sus hijos.

- Tipos histológicos:
Existen varios tipos histológicos siendo el carcinoma ductal infiltrante el más frecuente.
Clínica:
• Aparición de un nódulo, indoloro, que se suele descubrir casualmente, localizado más frecuentemente en el cuadrante superoexterno de la mama. Es un nódulo irregular, adherido a estructuras vecinas como por ejemplo grasa y piel. Este es el rasgo más frecuente y característico.
• Ulceración, (es poco frecuente), con aparición de infección.
• Algunos cánceres producen retracción del pezón. (En algunas personas este hecho es fisiológico. Se sospecha cuando se produce en poco espacio de tiempo).
• Cuando los tumores infiltran la piel, ésta adquiere aspecto de "cáscara de naranja" lo que se denomina paquidermia.
• También se puede manifestar por telorragia.

tumores.jpgtumores_2.jpgpaquidermia.jpg
Paquidermia y pieza de mastectomía


- Vías de diseminación:

1.-Linfática:
• Es la más frecuente.
• Los ganglios donde más frecuentemente metastatizan son los ganglios axilares. Si el tumor se localiza en cuadrantes internos tienen también predisposición a extenderse a la cadena ganglionar mamaria interna. De aquí pueden pasar a las cadenas o ganglios supra e infra claviculares.




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2.-Sanguínea:
Las células tumorales en su crecimiento invaden vasos sanguíneos generalmente venas dependientes de las venas intercostales. Éstas a su vez desembocan en las venas de la columna vertebral.

3.-Cavitaria;
Aparecen nódulos que infiltran en profundidad invadiendo músculos pectorales, intercostales, incluso desprendiendo células dentro de la cavidad torácica.

4.-Por continuidad;
Por ejemplo infiltración en la piel.
Paquidermia: pieza de mastectomía en que se aprecia piel con aspecto de cáscara de naranja.
Debido a que al final la linfa drena en el sistema sistema venoso, el pulmón es el órgano donde más frecuentemente se producen metástasis. También metastatizan con frecuencia a los huesos y al cerebro.

- Estadiaje.

T: Tamaño;
T1 miden menos de 2 cm.
T2 miden entre 2 y 5 cm.
T3 miden más de 5 cm.
T4 cualquier tamaño, pero que infiltra la piel o la pared torácica, (músculo pectoral).

N: número de ganglios afectados;
N0 no hay ganglios infiltrados.
N1 adenopatías axilares.
N2 metástasis a ganglios de la cadena mamaria interna.

M: presencia o no de metástasis;
M0 tumor sin metástasis.
M1 tumor con metástasis a distancia o a ganglios de la cadena supra o infra clavicular.

estadiage.jpg

- Algoritmo diagnóstico.
Consulta de una paciente por sospecha de un nódulo en una mama.

1.- Exploración mamaria:

exploracion_mamaria.jpg





autoexamen de mamas

2.-Se le hace una mamografía: aporta datos sugestivos de la existencia de tumor como
nódulos con ciertas características, microcalcificaciones, etc…
Mamografía normal
Mamografía patológica: nódulos mamarios sugestivos de tumor maligno. Microcalcificaciones.

Detecta el 90% de las neoplasias mamarias. Tiene una gran sensibilidad -sobre todo en mamas de baja densidad– pero baja especificidad. Los hallazgos se clasifican según seis categorías establecidas por el ACR (American College of Radiology) que definen el sistema BI-RADS (Breast Imaging-Reporting And Data System). El estudio siempre será bilateral. El riesgo de tumor contralateral es mayor en mujeres menores de 55 años y en el carcinoma lobulillar.


mamografia.jpgmamografia_2.jpg
mamografia_3.jpg MAMOGRAFIAS





3.-Ecografía. no es util en el screening del cáncer de mama, pero es una técnica importante adjunta a la mamografía en el diagnóstico y manejo de las enfermedades de la mama tanto benignas como malignas. Tiene como fin principal encontrar e interpretar cualquier anormalidad focal presente. La característica principal es la dirupción de la arquitectura normal de la mama llamada " defecto estructura". Una vez que se ha detectado una masa ésta se debe medir en los tres planos del espacio, se debe saber su extensión y si infiltra el tejido adyacente: piel, músculo y o fascia. Pero sobre todo nos interesa saber si es benigna o maligna. Afortunadamente contamos con equipos sonorográficos que nos permiten una diferenciación entre benigno y maligno con un margen de confianza realmente bueno.
4.-PAAF ("Punción Aspiración con Aguja Fina"). Consiste en puncionar el nódulo y aspirar para recoger células, pero no es una muestra de tejido.
5.-Biopsia. Consiste en la obtención de un fragmento tumoral para estudio histológico. Hasta que la biopsia no es positiva no se puede decir que haya un cáncer.




Biopsia de mama



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6.-En caso de biopsia positiva se hace un estudio de extensión:
• En pulmón: radiografía de tórax o TAC torácico.
• En los huesos: gammagrafía ósea.
• En el cerebro: RMN.

- Opciones de tratamiento.

1)Quirúrgico:
Mastectomía simple: consiste en extirpación simple de la mama. Se suele realizar a personas muy mayores. Este tipo de mastectomía tiene más bien una finalidad paliativa que curativa, es decir, de limpieza en la mayoría de las ocasiones.

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mastectomia.jpgmastectomia_4.jpg

pieza_de_mastectomia.jpgmastectomia_3.jpg




Mastectomía radical modificada de PATEY: se extirpa la mama, cadena ganglionar axilar y músculo pectoral menor.

Mastectomia radical de HALSTED: se extirpa lo anterior más el músculo pectoral mayor. Ha sido el tratmiento quirúrgico estándar de cancer de mamama hasta hace 25 años. En la actualidad tiene indicación en:
*Casos avanzados en su afectación locorregional.
*Tumores que invaden el pectoral mayor.
*Determinados casos en estadio III-A tras quimioterapia de inducción.
*Tumores localmente avanzados que no mejoran con quimioterapia.
*Cuando existen los ganglios interpectorales de Rotter claramente afectados.

Mastectomía radical de URBAN: se extirpa todo lo anterior más los ganglios supra e infra claviculares y la cadena mamaria interna.

Quart: es una técnica que se utiliza para tumores pequeños en el cuadrante superoexterno. Se extirpa un cuadrante, ganglios axilares y se aplica radioterapia postoperatoria.

2)Radioterapia: tras la cirugía se utiliza la radioterapia cuando se piensa que puedan quedar células en el campo operatorio.

3)Quimioterapia: en general se administra a mujeres en las que existen múltiples adenopatías infiltradas o metástasis a distancia.

4)Hormonas: se dan en tumores avanzados en los que histológicamente se demuestra que las células tumorales tienen receptores estrogénicos. Son tratamientos antiestrógenos.





*Videos explicativos sobre:
- Un autoexamen mamario (video muy explicativo sobre las mamas y como hacerse una autoexploración).
- Cáncer de mama


- jvallejoherrador jvallejoherrador Jan 10, 2012