- Anatomía y fisiologia

En los miembros inferiores tenemos dos sistemas venosos y unas venas de unión:
  • Sistema venoso superficial:

Se encuentra por debajo del tejido celular subcutáneo; compuesto de 2 venas safenas: una interna o mayor y otra externa o menor.
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↑Anatomía de la vena safena interna o mayor↑
  • Sistema venoso profundo:

Se encuentra en el interior de la pierna; adoptando sus venas el nombre de las arterias a las que acompañan (femoral, poplítea...)
  • Venas perforantes/comunicantes:

Venas cortas que unen ambos sistemas.

Todas las venas contienen unas válvulas internas, para permitir la circulación unidireccional de la sangre, evitando el reflujo. (podemos verlas en el dibujo siguiente)
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↑Válvulas venosas competentes↑ | ↑1ª y 2ª imagen correspondientes a válvulas venosas competentes. 3ª imagen a una incompetente↑


Sentido del flujo sanguíneo:


  • Siempre desde los dedos hacia la raíz del miembro
  • Siempre desde el sistema superficial hacia el profundo.
  • Los sistemas nombrados se unirán a la vena femoral, posteriormente a la ilíaca... llegando finalmente a la aurícula derecha del corazón

En esta última imagen podemos observar claramente tanto el sistema superficial como el profundo; y la forma en que se comunican ambos con las venas perforantes.
LegAnatomyIllustration.jpg si55551528_ma.jpg
↑Sistemas venosos superficial y profundo, y la forma de comunicación con venas perforantes.↑ | ↑Ambos sistemas venosos, superficial y profundo.↑

- Pruebas diagnósticas

  • Flebografía convencional:

Introduccion de contraste desde una vena periférica distal, de manera que se dibuje el trayecto de la vena, asi como de sus ramificaciones; pudiendo observar posibles obstrucciones.
flebografia_convencional.jpgflebo_convencional.jpgarterio.jpg
↑Flebografías convencionales de los miembros inferiores↑
  • Flebografía isotopica con fibrinógeno marcado con iodo125:

Usado en el diagnóstico de trombosis venosa profunda. Con una gammacamara se detecta donde se deposita el fibrinógeno marcado, ya que coincidirá con la zona donde se encuentre el trombo.
flebografia_isotopica.jpgflebo_isotopica.jpg
↑Flebografías isotópicas de miembros inferiores↑
  • Eco-Doppler:

Nos informa del estado de la pared de la vena y del flujo de sangre a su través.

doppler_mmii.jpg
eco2.jpg

................................................↑ ↓Eco-Doppler de miembros inferiores↑


- Tromboflebitis superficial

La tromboflebitis superficial es la inflamación de una vena superficial por un coágulo de sangre.
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Aquí se muestra un eritema que sigue el patrón vascular en la extremidad inferior. Las venas superficiales están inflamadas y dilatadas, lo cual causa la decoloración.

·Etiología


Catéteres intravenosos: nutrición parenteral , cables de marcapasos…etc
Varicoflebitis: trombosis en venas varicosas

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Síndrome de Trousseau: (Tromboflebitis migrans): se produce en pacientes con cánceres avanzados y diseminados de próstata y páncreas. Consiste en la aparición de trombosis venosas a distintos niveles del organismo.

Enfermedad de Mondor: tromboflebitis en las venas superficiales de la pared torácica anterior y mama.
mondor.jpg-Es una afeccion benigna de la mama ( venas toracoepigastricas) ; que puede aparecer tras la cirugia mamaria.
El primer síntoma que suelen manifestar las pacientes, aproximadamente a los dos o tres semanas de la cirugía, son molestias o dolor en el torax; en este momento el cordón fibroso que caracteriza a la enfermedad de Mondor, suele ser ya facilmente palpable.
Las molestias pueden aumentar, siendo mas evidentes cuando se tensa el cordón (al elevar los brazos). El máximo de molestia se suele alcanzar entre el mes y medio y los dos meses, después poco a poco desaparece. En ocasiones el cordon fibrososo es palpable, pero la paciente no presenta ninguna molestia.
La extensión del cordon fibroso puede ser de unos pocos centimetros, o incluso llegar hasta el hueso pelvico. No suele presentarse enrojecimiento, ni calor local.
El tratamiento puede consistir: en suave masaje con la yema de los dedos, ultrasonidos, calor local o no hacer nada. Tras unas semanas, suele desaparecer.




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·Síntomas: Los sintomas son:
  • Enrojecimiento o inflamación de la piel a lo largo de una vena superficial
  • Calor en el tejido alrededor de una vena superficial
  • Sensibilidad o dolor a lo largo de una vena superficial, que empeora cuando se aplica presión sobre la vena
  • Dolor en una extremidad
  • Endurecimiento de una vena superficial, la vena se siente como un tendón, se palpa como cordón enrojecido, duro y doloroso.
Los síntomas, en general, son de corta duración (1 a 2 semanas), aunque el endurecimiento de la vena puede permanecer por un tiempo mayor.

·Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son la reducción del dolor y la inflamación, así como la prevención de complicaciones.
-Para reducir el dolor o la molestia y la hinchazón, generalmente se recomienda el uso de medias de compresión, paños húmedos y fríos sobre la zona y la elevación de la extremidad afectada.
-En caso de que la tromboflebitis sea causada por la colocación de un catéter o una vía intravenosa, se debe retirar.
-Los medicamentos para tratar la tromboflebitis superficial pueden incluir los siguientes:
  • En el caso de tromboflebitis superficial no suele ser necesario la administración de anticoagulantes
  • Antinflamatorios no esteroides (AINES) para reducir la inflamación
  • Analgésicos
Ocasionalmente, es necesario practicar la extirpación quirúrgica (flebectomía), la fleboextracción o la escleroterapia

·Pronóstico

La tromboflebitis superficial generalmente es una afección de corta duración que no lleva a que se presenten complicaciones. Por lo general, los síntomas desaparecen en 1 a 2 semanas, pero el endurecimiento de la vena puede permanecer por mucho más tiempo.


- Trombosis venosa profunda

Llamada también enfermedad tromboembólica venosa (ETV)


trombsis_profu.jpgtrombosis.jpg


·Etiología:


  • Lesión en la pared de la vena:
-Por traumatismos externos.
-Por traumatismos quirúrgicos.
  • Éstasis de sangre, o remanso de sangre:
-Individuos encamados.
-Individuos postoperados.
-Pacientes con obesidad.
  • Estados de hipercoagulabilidad:
-Pacientes con cáncer avanzado.
-Ingesta crónica de estrógenos (ej. anticonceptivos orales)

·Síntomas:

Van a ser diferentes dependiendo de la zona:

-En la pantorrilla: existe un dolor severo que aumenta con la palpación o la compresión de ésta. Tiene un signo exploratorio muy característico que es el signo de Homans: aumenta y se agudiza el dolor al movimiento de dorsiflexión del pie.
3_1.jpg signo de homans( dorsiflexión del pie)
-En la vena Femoral: hay dos venas femorales, en este caso afecta a la profunda. Hay un dolor en la cara interna del muslo y la pantorrilla y edema generalizado en toda la pierna.
-En la vena ilíaca: Se llama también tromboflebitis azul o felgmasia cerulea porque desemboca dando un color azulado en toda la pierna. Es la localización más grave porque produce un gran edema y dolor en toda la pierna, en casos severos puede llegar a comprimir las arterias dando lugar a isquemia arterial aguda, por eso se ve el color azulado de la piel.

2549.jpgtromboflebitis_prof.jpg
-En la venas de la pelvis: Tiene relación en:
oMujer: enfermedad pélvica inflamatoria
oVarones: en presencia de procesos inflamatorios de próstata y vesículas seminales
-En la vena Axilar: es infrecuente y afecta al miembro superior.


·Diagnóstico.


• Por la clínica.
• Por la exploración.
• Procedimiento radiológicos:
- Flebografía: es la introducción de contraste desde una vena periférica distal (generalmente una vena del dorso del pie), de manera que el contraste dibuja el trayecto de la vena y sus ramificaciones para poder determinar así su diagnóstico.
figura27a.jpg

-Estudio isotópico con fibrinógeno (125I) : muy útil para su diagnóstico. Mediante una gammacámara se detecta donde se deposita el fibrinógeno marcado ya que coincidirá con la zona donde se encuentre el trombo.

·Tratamiento.


A)Médico:

• Mantener al paciente en reposo absoluto para que el trombo se adhiera a la pared y así evitar su desplazamiento y migración, lo que daría lugar a un tromboembolismo pulmonar.
• Elevación de la pierna para disminuir la presión venosa distal y por lo tanto aliviar el edema y dolor.
• Administración de heparina: es un anticoagulante que se utiliza para intentar disolver el coágulo y evitar su crecimiento.
• Pasada una semana, que es el tiempo que se considera suficiente para que el trombo se adhiera a la pared, el paciente puede caminar colocando un vendaje elástico o medias de compresión decreciente.
• Se sustituye entonces la heparina por anticoagulantes orales como por ejemplo la acenocumarol (Sintrom®). Este tratamiento se mantiene entre 1-6 meses para evitar una nueva tromboflebitis.

B)Quirúrgico:

Es infrecuente. Consiste en la extirpación del trombo (trombectomia) con un catéter de Fogarty.

·Evolución

1.-Que el trombo se recanalice:
• Se reestablece el flujo sanguíneo venoso: en caso de haberse formado el trombo en un segmento venoso carente de válvulas se vuelve a la normalidad. En caso de que el trombo se hubiera localizado en un segmento venoso con válvula, ésta podría haber sido destruida con lo que tras la recanalización podría quedar una situación de insuficiencia valvular venosa crónica.
2.-Que el trombo se desplace: dando lugar a un tromboembolismo pulmonar.


- Tromboembolismo pulmonar


El tromboembolismo pulmonar es la consecuencia de que el trombo en una tromboflebitis profunda se desplace.
Consiste en la oclusión de una arteria pulmonar o sus ramas por el desplazamiento de un trombo normalmente desde el sistema venoso profundo de los miembros inferiores hasta los pulmones.
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↑Explicación gráfica del tromboembolismo pulmonar↑.................................... ↑Animación del tromboembolismo pulmonar↑
  • Sintomas:

Insuficiencia respiratoria agua, disnea subita. Pudiendo aparecer o no: dolor torácico, tos y hemoptisis.

  • Diagnóstico:

    • Por la clinica
    • Por la exploración física, apreciándose disminución del murmullo vesicular en la zona donde esté situado el émbolo.
    • Electrocardiograma: se apreciarán signos de sobrecarga ventricular derecha
    • Radiografía de tórax: apareciendo opacidad en forma de triángulo en un campo pulmonar, siendo el vértice de ese triángulo el punto donde se encuentra el émbolo.
    • Gammagrafía pulmonar de ventilación perfusión.
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↑Gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión↑


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AngioTAC: la prueba más utilizada en el momento actual Arteriografía pulmonar: la más diagnóstica pero poco utilizada

  • Tratamiento:

    • Administración de heparina, evitando que el coágulo crezca y favoreciendo su disolución en la medida de lo posible, siendo este el tratamiento de eleccion con heparinas de bajo peso molecular, por su mejor farmacocinetica y biodisponibilidad con respecto a las heparinas no fraccionadas.
    • Asegurar la ventilación del paciente.
    • Tratamiento quirúrgico en casos de coágulos grandes o si el paciente se encuentra en situación crítica. Se abrirá la arteria pulmonar, extirpando el émbolo.
    • En pacientes con embolismos de repetición, el tratamiento a realizar será preventivo, para que futuros trombos no puedan llegar al pulmón; esto se consigue con tres técnicas diferentes:
      • Ligadura de la vena femoral
      • Ligadura de la vena cava inferior
      • Compartimentación de la vena cava inferior: siendo esta la técnica más utilizada; se interrumpe parcialmente la luz de la vena mediante: rejilla con sutura, clip, filtro de Greenfield o paraguas intracava. Solo se aconseja su uso en los casos de embolismo de repetición (aún estando el paciente correctamente anticoagulado) o en aquellos pacientes con contraindicación absoluta al tratamiento con anticoagulantes.
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↑Lugar y manera de colocación del filtro de Greenfield↑

- Isquemia venosa crónica de las extremidades

  1. Varices:

Son consecuencia de la dilatacion tortuosa de las venas safenas superficiales, a veces por incompetencia de las válvulas venosas de las mismas.
varices_mmii.jpgwaef.jpg
↓Varices en los miembros inferiores.↑ .................................................................Válvulas venosas competentes | Válvula venosa incompetente
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  • Etiologia:

Comunmente se dan en mujeres y personas que están mucho tiempo de pie, teniendo también un gran componente hereditario. Obesos, embarazadas, o personas que realizan esfuerzos físicos de repetición son propensas a ellas.
  • Clinica:

Dolor sordo en extremidades inferiores, sensación de hormigueo y acorchamiento.


  • Tratamiento:

    • Escleroterapia/laser: se realiza en varices pequeñas o variculas. Se introduce en la vena una sustancia espumosa esclerosante que colapsa la vena.

...................................................................↑Videos de tratamiento de varices con escleroterapia↑
    • Stripping: se realiza en varices grandes. Extirpacion completa de la vena.
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↑Dibujo ilustrativo de la técnica stripping↑


↑Video del tratamiento de las grandes varices con stripping↑


2. Alteración de las venas perforantes e insuficiencia valvular:

Producida como consecuencia de la destrucción valvular normalmente después de una trombosis profunda.
  • Clínica:

    • Edema: por aumento de la permeabilidad capilar, con salida de suero al espacio intersticial.
    • Lipoesclerosis: por salida del fibrinógeno al tejido celular subcutáneo, transformándose en fibrina y dando un aspecto duro.
    • Color pardo: por el hierro y la hemoglobina que salen al romperse la membrana de los glóbulos que han salido al espacio intersticial como consecuencia del aumento de presión.
    • Dermatitis/Ulceración: por la falta de irrigación arterial producida por el edema.
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↑Heridas necróticas, ulceradas y varices en miembros inferiores↑.............................. ↑Foto de una pierna afectada con ulceraciones↑