- Anatomía y fisiología

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Clasificación de los vasos sanguíneos

Los vasos sanguíneos forman un sistema de conductos cerrados que llevan la sangre que bombea el corazón a los tejidos del cuerpo y luego la devuelven al corazón. Los vasos sanguíneos se dividen en:
  • Arterias: vasos por los que circula la sangre del corazón a los tejidos.
  • Arteriolas: división de las arterias musculares.
  • Capilares.
  • Vénulas.
  • Venas.


Anatomía de las arterias

La pared de las arterias tiene tres capas o túnicas:
  • La interna: es la capa más interna, compuesta de un revestimiento de epitelio simple llamado endotelio, una membrana basal y una lámina elástica interna, que es una capa de tejido elástico. El endotelio es una capa continua de células que reviste la cara interna de todo el sistema cardiovascular ( corazón y vasos sanguíneos ). En condiciones normales, es el único tejido que tiene contacto con la sangre. La íntima es la más cercana a la luz o espacio interno de los vasos, a través del cual fluye la sangre. .
  • La intermedia: por lo regular es las más gruesa y consta de fibras elásticas y de músculo liso, dispuestas circularmente ( en anillos ) alrededor de la luz. Dada su abundancia de fibras elásticas, las arterias suelen tener alta distensibilidad, lo cual significa que su pared se estira o expande sin desgarrarse cen respuesta a pequeños incrementos de presión
  • La externa: la capa externa ( o adventicia ) se compone principalmente de fibras elásticas y de colágeno. En las arterias musculares, hay una lámina elástica externa que separa las capas externa y media.




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Fisiología de las arterias

El objetivo del sistema arterial es llevar sangre oxigenada desde el corazón hacia otros órganos. La sangre es impulsada a través de las arterias gracias a las contracciones s del corazón.
El sistema nervioso autónomo inerva por medio de fibras simpáticas el músculo liso vascular. El aumento de la actividad simpática habitualmente estimula la contracción del músculo liso y, con ella, la de la pared vascular y el estrechamiento de su luz. Esta reducción del diámetro vascular se denomina vasoconstricción.


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En constraste, al disminuir la estimulación simpática o en presencia de ciertas sustancias ( como el óxido nítrico, potásio, hidrógeno y ácido láctico ), se relajan las fibras de músculo liso. Ello hace que se incremente el diámetro de los vasos, fenómeno llamado vasodilatación. Además, el daño de las arterias o arteriolas provoca que se contraiga su músculo liso y se produzca un vasoespasmo. Éste limita el flujo sanguíneo por el vaso dañado y ayuda a reducir la pérdida de sangre cuando el conducto es de pequeño calibre.

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- Exploración física

Palpación de pulsos.

Arteria temporal superficial: en la sien.
Aretria carótida externa: en el cuello por delante del esternocleidomastoideo.
Arteria radial: en el lado externo de la muñeca.
Arteria aorta: en el abdomen. Sólo se palpa en individuos delgados.
Arteria femoral: en el pliegue inguinal.
Arteria poplítea: en la corva de la rodilla.
Arteria tibial posterior: por detrás del maleolo interno.
Arteria pedia: en el dorso del pie.
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- Pruebas diagnósticas

Ecografía: Aporta información sobre el estado morfológico de la arteria: el calibre y el estado de su pared.

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Eco-Doppler: Aporta información no sólo de la morfología de la arteria y su contenido sino también de las características dinámicas del flujo sanguíneo a su través.


Eco-Doppler-Duplex: Aporta información sobre la morfología de la arteria, de su flujo sanguíneo y diferencia vena de arteria.

Arteriografía: Puede ser convencional o digital. Consiste en el estudio del trayecto arterial, así como de sus ramificaciones tras la inyección del contraste.


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- Isquemia aguda de las extremidades inferiores


El término isquemia se define como la falta de riego sanguíneo a algún órgano o tejido. Puede ser aguda, de aparición rápida, o crónica, progresivamente en el tiempo.
Se estudiará la isquemia de las extremidades inferiores, ya que es en éstas donde suele producirse con mayor frecuencia. La isquemia aguda constituye una urgencia vital que requiere un tratamiento precoz de permeabilización de la arteria afectada

Causas de la isquemia aguda
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1. Embolia: es la principal causa. Consiste en la obstrucción de una arteria por un coágulo que se ha formado en un lugar distante. Lo más frecuente es que el émbolo se forme en el corazón y sea bombeado al torrente circulatorio por el que navega hasta quedar impactado en una arteria de calibre inferior a su diámetro.

Origen
  • El principal origen está el corazón, a causa de:
    • Estenosis de la válvula mitral.
    • Arritmias del tipo de fibrilación auricular.
    • Infartos agudos de miocardio. Los que afectan al ventrículo izquierdo.
  • También el origen puede ser la aorta, a causa de arteriosclerosis o complicaciones de aneurismas.
2. Trombosis: es la obstrucción de una arteria por un coágulo formado in situ. Generalmente ocurre en pacientes con arterioesclerosis (depósito de placas de ateroma entre la capa íntima y la media).
3. Traumatismos: bien por la formación de trombos o por la rotura de la pared arterial. Ambas circunstancias van a dar lugar a un deficit de riego sanguíneo en algún territorio de la extremidad.
4. Tromboflebitis azul (flegmasia cerulea dolens): la formación de un trombo en una vena del sistema profundo de la extremidad va a dar lugar a un edema severo que puede comprimir las arterias y comprometer el flujo de sangre a su través.

Síntomas de la isquemia aguda
Sigue la regla de las 4 Ps: Pain, Pallor, Pulseless, Palsy (dolor, palidez, ausencia de pulsos, parálisis).
  1. Dolor:
    • Distal al lugar de la obstrucción.
    • Brusco.
    • Si no se diagnostica precozmente las terminaciones nerviosas sufren por falta de aporte de oxígeno pasando de un estado de dolor agudo a una disminución de sensibilidad (hipoeestesia) o incluso pérdida total de sensibilidad en la extremidad (anestesia).
  2. Frialdad en el miembro.
  3. Palidez.
  4. Ausencia de pulsos distales.
  5. Parálisis muscular.

Diagnóstico de la isquemia aguda
  • Historia clínica.
  • Exploración: dolor, temperatura, color, palpación de pulsos, etc.
  • Eco-doppler arterial.
  • Arteriografía: consiste en la inyección de contraste en una arteria proximal a la obstrucción, de manera que se dibujen sus ramas y se pueda observar el punto exacto donde se encuentre la obstrucción.


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  • Fisiopatología de la isquemia aguda
  • Una vez que se produce la obstrucción de la arteria, se produce una vasoconstricción refleja distal.
  • La sangre que hay proximal y distal a la obstrucción, se queda estancada de forma que se coagula.
  • El coágulo va creciendo obstruye todas las arterias colaterales, empeorando la isquemia en sentido proximal.
  • Se produce una disminución de oxígeno a los tejidos dando lugar a:
    • Necrosis de las fibras musculares: aumenta la mioglobina que llega al riñón pudiendo al filtrarse en las nefronas, producir una insufieciencia renal por obstrucción tubular.
    • Se pasa de un metabolismo aerobio, a un metabolismo anaerobio por lo que se produce acidosis metabólica.
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Tratamiento de la isquemia aguda
    • Administración de vasodilatadores arteriales (en algunos casos):
    • Administración de heparina sódica, para intentar disolver el coágulo y evitar que este progrese.
    • Tratamiento definitivo quirúrgico que consiste en la realización de una embolectomia. Se realiza con un catéter de Fogarty, que es un tubo largo que contiene un globo en su parte distal. Se hace una arteriotomia proximal, de manera que se puede introducir el catéter en la arteria. Se conduce este hasta sobrepasar el coágulo. Se hincha el balón y se tira del catéter hacia afuera de manera que el globo hinchado arrastra al émbolo hasta la apertura de la arteria por donde se extrae
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- Isquemia cronica de las extremidades inferiores


Causas de la isquemia crónica
Existen múltiples causas pero la principal es la arterioesclerosis:
  • Los factores de riesgo de la arterioesclerosis son la hipertensión arterial, obesidad, el tabaco, hipercolesterolemia, diabetes ( mayor afectación de arterias distales y menos calibre ), etc.
Se forman placas de ateroma entre la capa íntima y la capa media del vaso, de manera que disminuyen el calibre de la arteria disminuyendo el flujo sanguíneo a su través del miembro inferior ya sea con el ejercicio o el reposo.
Dibujo de un corte en el que se observan las etapas progresivas
de la arterioesclerosis
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Síntomas de isquemia crónica

El espectro de síntomas será variable dependiendo de la magnitud de la isquemia, la cual depende del grado de extensión de la enfermedad así como del desarrollo de circulación colateral.

Claudicación intermitente: consiste en un dolor en las masas musculares de las piernas. Al principio este dolor se presenta durante el ejercicio físico pero en etapas avanzadas el dolor se produce en reposo. Habitualmente, el dolor ocurre distal a la obstrucción arterial. La arteria femoral superficial y poplítea son los vasos más frecuentemente afectados por la arterioesclerosis, localizando el dolor de la claudicación intermitente a nivel de la pantorrilla.
Grados:
  • Primer grado: cuando las piernas duelen después de haber caminado más de 200 m.
  • Segundo grado:
    • Cuando hay dolor en las piernas a los 150 m.
    • Cuando hay dolor en las piernas antes de haber caminado 150 m.
  • Tercer grado: dolor en reposo.
  • Cuarto grado:
    • Dolor de reposo.
    • Se producen alteraciones tróficas en la piel de los dedos de los pies, apareciendo úlceras y gangrena, alteraciones en las uñas apareciendo fisuras, opacidad, etc., desaparición del vello del dorso de los dedos de los pies.


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Gangrena de los dedos del pie en pacientes afectos de isquemia crónica de las extremidades inferiores.



Diagnóstico de la isquemia crónica

Las pruebas no invasivas han ocupado un lugar importante en la evolución de la patología arterial.
  • Historia clínica.
  • Exploración: con ella se puede localizar el sitio de afectación proximal, obviamente por el déficit de pulso y la presencia de daño en el lugar de la obstrucción.
  • Eco - Doppler: detecta la velocidad de flujo y los diferentes patrones en los distintos segmentos arteriales, fundamentalmente se usa en pacientes diabéticos
  • Arteriografía.
  • Ecografía: es la técnica alternativa a la arteriografía. Localiza la lesión estenótica con mayor precisión y ayuda a conocer las características morfológicas.
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Arteriografía digital: obstrucción completa de la aorta por debajo de la emergencia de las arterias renales.
Relleno de las arterias femorales a través de colaterales.


Tratamiento de la isquemia crónica

Médico (preventivo): disminuir los factores de riesgo de la arteriosclerosis:

  • Disminución de los niveles de colesterol en sangre.
  • Eliminación del tabaco.
  • Disminución de la tensión arterial, si es que el paciente es hipertenso.
  • Tratamiento de la obesidad.
  • Control de la diabetes.
Quirúrgico, mediante técnicas de revascularización:
  • Tromboendarterectomía ( TEA ): Se realiza cuando la estenosis u obstrucción asienta en un segmento corto de una arteria de grueso calibre superficial. Por ejemplo en la arteria femoral. Consiste en extirpación del ateroma con la capa íntima y media de la arteria.
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  • By - Pass: Se utiliza en las obstrucciones de la aorta ilíaca y femoral. Consiste en hacer un puente entre la zona proximal y dsital de la obstrucción. Por ejemplo aorto-bifemoral en caso de obstrucción bilateral del sector ilíaco. En este caso se utiliza una prótesis con forma de pantalón y que se puede encontrar de distintos tamaños. Esta prótesis se anastomosa a la aorta sana y a las zonas femorales sanas, sobrepasando ( bypasseando ) el segmento obstruido, o bien sustituyéndolo.




  • Angioplastia percutánea transluminal: Se utiliza para estenosis segmentarias de arterias profundas como por ejemplo las iliacas.
    • En primer lugar se introduce un catéter balón a través de una arteria superficial, como la femoral, de manera que el catéter sobrepase la placa de ateroma.
    • En segundo lugar se hincha el balón con lo que se comprime las placas contra la pared de la arteria.
    • En tercer lugar se coloca el wallstent, que es una prótesis como un muelle, para que no se vuelva a formar la placa y la estenosis.

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-Traumatismos o lesiones arteriales


Etiología

Mecanismos directos: heridas por arma blanca, por arma de fuego, pos asta de toro.
Mecanismos indirectos:
  • Fracturas: un hueso puede a su vez romper alguna arteria.
  • Hiperextensiones articulares: en caso de luxaciones, en las que las superficies articulares del hueso se separan pudiendo estirar la arteria y romperla.
  • Por mecanismos de aceleración - desaceleración: afecta sobre todo a las arterias que salen del cayado aórtico y suelen ocurrir en accidentes de tráfico con choque frontal, en que se produce un estiramiento de la raíz de la arteria.

Grados de lesión
  • Primer grado: como consecuencia de la lesión se produce la rotura sólo de la capa íntima o endotelio vascular. Generalmente es consecuencia de contusiones arteriales. Produce la exposición de colágeno subendotelial con formación de trombos.
  • Segundo grado: se produce la rotura de la capa íntima y media. Se produce debilidad de la pared arterial dilatando la misma dando lugar a la formación de aneurismas.
  • Tercer grado: se produce la rotura de las tres capas del vaso, íntima, media, etc., dando lugar a hemorragias internas o externas.

Síntomas o clínica
  • Producción de isquemia.
  • Producción de hemorragias.

Diagnóstico
  • En caso de hemorragias externas, por la clínica.
  • En caso de sospecha de hemorragia interna u obstrucción, mediante arteriografía y eco-doppler.

Tratamiento de lesiones arteriales
Si es una lesión o sección incompleta:
  • En una arteria de grueso calibre, el tratamiento consiste en una sutura continua.
  • En una arteria de pequeño calibre, puede que si damos una sutura continua la luz de la arteria se estenose, por lo que se coloca un parche que puede ser bien de material sintético, o de vena safena.

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Reparación de una lesión arterial mediante la colocación de un parche de vena safena. El cierre simple de la arteria supondría una estenosis de su luz.

Si la lesión es completa: hay que saber si es una arteria esencial o por el contrario es una arteria prescindible:
  • Arteria no esencial: se hace una ligadura de la misma.
  • Arteria esencial:
    • Si se puede aproximar los extremos, se hace una anastomosis término terminal.
    • Si no se puede aproximar los extremos, se coloca una prótesis entre ambos extremos o interpone un segmento de vena safena.



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Anastomosis arterial término - terminal.



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Interposición de un injerto de vena safena en el caso de un traumatismo arterial en que los extremos no podían ser aproximados.

- Aneurismas

Consiste en la dilatación patológica de un arteria.

Etiología
  • Algunos son congénitos, sobre todo localizados en las arterias de la base del cráneo o también arterias cerebrales.
  • Arterioesclerosis.
  • Sífilis.
  • Micóticos: en el curso de un endocarditis. Tienen un origen infeccioso generalmente bacteriano u hongos.
  • Postesténóticos: son dilataciones que ocurren después de una estenosis, en la que la sangre al llegar a la localizacón de la estrechez pasa de un flujo laminar a uno turbulento de forma que esta sangre tiende a chocar contra la pared arterial dilatándola.
  • Traumático: como hemos visto, en traumatismos arteriales de segundo grado.

Clasificación
Atendiendo a la forma:
  • Aneurismas saculares o sacciformes: con forma de saco, son congénitas.
  • Aneurismas fusiformes: con forma de huso o dilataciones longitudinales, causados por la arterioesclerosis.
  • Aneurismas disecantes: suelen aparecer en la aorta y se producen como consecuencia de la rotura de la capa íntima ( por razones como desprendimientos de placas de ateroma ), de manera que parte de la sangre que circula por la arteria se introduce entre las capas, disecando sus paredes.




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Clínica
  • Por rotura de los mismos, se van a producir hemorragias.
  • Isquemia: la sangre diseca las capas de la arteria, estrechándose y disminuyendo el calibre del vaso. La sangre entre las capas se puede coagular de manera que se puede producir la salida de estos coágulos a la circulación sanguínea dando lugar a la formación de émbolos.



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Aneurisma disecante de aorta. Al romperse la capa íntima de la pared de la aorta, la sangre penetra disecando las paredes de la misma. En la fotografía, la aorta ha sido abierta longitudinalmente observándose la zona de disección creándose una doble luz y un estrechamiento del canal principal de la aorta. Este hecho puede dar lugar por una parte a isquemia distal y por otra a la liberación de coágulos y embolias distales.

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Tratamiento

- Tratamiento de los aneurimas saculares: este tipo de aneurisma
es asintomético y suele diagnosticarse por rotura del mismo
produciendo hemorragias, sobre todo a nivel subaracnoideo
ya que suelen localizarse en el territorio encefálico.
Si el paciente supera el cuadro clínico derivado de la rotura
del aneurisma se le estudia, generalmente por arteriografía cerebral
intentando localizar los aneurismas para posteriormente colocar
un clip en el cuelllo de los mismos.





- Tratamiento de los aneurismas fusiformes y disecantes: el tratamiento va a ser siempre quirúrgico ( se aconseja operar los aneurismas cuando estos tiene un diámetro superior a los 5-6 cm) y la primera razón de este tratamiento es prevenir la rotura para evitar las hemorragias. La segunda razón consiste en evitar las embolias. Uno de los posibles tratamientos consiste en extirpar y sustituir el aneurisma por una prótesis de material sintético como el Daflón o el Goretex.

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Colocación de una prótesis de Daflón tras la extirpación de un aneurisma de aorta abdominal ascendente.


Otro tratamiento consiste en la colocación de una prótesis interna pero sin extirpar el aneurima.



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