- Definición

Llamamos Infección Nosocomial a aquellas infecciones que son contraídas por el paciente debido a su ingreso en el hospital. Para que una infección sea considerada nosocomial, debe haber transcurrido un periodo mínimo de 48 horas después del ingreso del paciente en el centro hospitalario. De no ser así, ésta debe considerarse infección comunitaria, ya que su incubación ha tenido lugar fuera del hospital.

Es importante tener en cuenta este tipo de infecciones debido a que merman el índice de calidad hospitalario, es decir:

  • Producen un aumento de la mortalidad.
  • Produce un aumento de la morbilidad, problemas añadidos a los que ya pueda tener el paciente.
  • Produce un aumento del gasto sanitario, determinado por:
    • Una prolongación de la estancia hospitalaria del paciente.
    • Un incremento del gasto de medicamentos.



- Factores de riesgo

Los determinantes más fuertes del riesgo de infección nosocomial son las características de exposición de los pacientes que los predisponen a la infección.
Eestas características siempre han sido consideradas como factores de riesgo, o más bien, factores asociados, sin ser necesariamente causantes de la infección.
También debemos tener en cuenta el hecho de que dos o más factores de riesgo pueden ocurrir simultáneamente en el mismo paciente, a veces de forma aditiva o sinérgica.

Los relacionados con el paciente son:

• Desnutrición.
• Edad avanzada.
• Enfermedades asociadas (diabetes, cáncer, enfermedad vascular crónica).
• Obesidad.
• Alteración de la función inmune por enfermedad o por regímenes terapéuticos.
• Fallo orgánico crónico (fallo renal, fallo hepática, enfermedad pulmonar crónica).
• Perfusión tisular disminuida (shock, vasoconstricción, enfermedad isquémica).
• Infección recurrente en un lugar remoto.
• Catéteres invasores.
• Fumadores.
• Hospitalización prolongada.

Los riesgos relacionados con la cirugía son:

• Duración del lavado quirúrgico.
• Rasurado.
• Vestido quirúrgico.
• Duración de la cirugía.
• Ventilación.
• Instrumental.
• Clasificación de la herida quirúrgica.
• Técnica quirúrgica.

 Hemostasia deficiente.
 Espacio muerto.
 Trauma.

• Antisepsia de la piel.
• Preparación de la piel.
• Antibióticos profilácticos.
• Esterilización.
• Cuerpo extraño.
• Microflora exógena.



- Localizaciones


- Infección urinaria nosocomial

La Infección urinaria es la infección nosocomial más frecuente, representando un 20 - 30 % de las infecciones nosocomiales y al 2% de los pacientes ingresados.
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Más frecuente en mujeres mayores y en pacientes que previamente presentan enfermedad severa o que han sido sometidos a una cateterización urinaria.

Para evitar, que el paciente pueda desarrollar una infección nosocomial de este tipo; adoptaremos una serie de medidas preventivas, tales como:
  • Realizar el sondaje sólo cuando seaindispensable.
  • Reducir el tiempo de sondaje al mínimo, dentro de lo posible.
  • Realizar una técnica correcta a la hora de cateterizar.
  • Utilizar un sistema de drenaje cerrado cuando el paciente vaya a permanecer sondado más de 48 horas.
  • Evitar cambiar la sonda salvo por obstrucción del flujo urinario.
  • Mantener, en la medida de lo posible, una situación de asepsia.

Entre los agentes etiológicos más frecuentes de la Infección Urinaria Nosocomial se encuentran enterobacterias, siendo las principales:
-Escherichia coli
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- Infección respiratoria nosocomial

La infección respiratoria nosocomial es la tercera en frecuencia aunque la primera en causa de muerte. Si el paciente puede respirar con normalidad, nos va a resultar relativamente simple; si, por el contrario, el paciente se encuentra intubado, el diagnóstico va a ser más dificil de realizar y habremos de basarnos en pruebas como la radiografía de torax, cuando aparezca un infiltrado pulmonar. En el caso de esta infección los gérmenes más frecuentemente involucrados son:
-Pseudomonas
-Estafilococo
-Klebsiella
-Enterobacter
-E.Coli

Factores de riesgo
Los factores de riesgo más importantes son la intubación endotraqueal, traqueostomía o ventilación mecánica. La incidencia en pacientes sometidos a ventilación mecánica oscila entre el 6 y el 26% según las series.
El mayor riesgo sucede entre los 5 y los 15 días de ventilación mecánica.
-Contacto con personal sanitario o equipo contaminado.
-Posición en decúbito supino (sin elevación del tercio superior del cuerpo).
-Coma.
-Enfermedad subyacente e infección viral previa.
-Administración de antibióticos y bloqueantes neuromusculares.


Diagnóstico

En pacientes ventilados es más difícil ya que los síntomas pueden ser escasos, la fiebre puede corresponder a múltiples etiologías y a menudo tienen infiltrados en la radiografía que no siempre son de origen infeccioso.

Los métodos de diagnóstico son:

-Criterios clínicos: fiebre, tos, secreción purulenta en aspirado, deterioro clínico-respiratorio
-Cultivo de secreciones endotraqueales: poco específico. A menudo son microorganismos de orofaringe.
-Lavado broncoalveolar (BAL):algo más específico.


Criterios diagnósticos de neumonía nosocomial en niños

Crepitantes o matidez a la percusión y uno de los siguientes:
-Inicio de esputo purulento o cambio en las características del esputo
-Microorganismo aislado en hemocultivo
-Aislamiento de un patógeno en aspirado traqueal, cepillado bronquial o biopsia

Radiografía de tórax con infiltrado nuevo o progresivo, cavitación, consolidación o derrame pleural y uno de los siguientes:
-Inicio de esputo purulento o cambio en las características del esputo
-Microorganismo aislado en hemocultivo
-Aislamiento de un patógeno en aspirado traqueal, cepillado bronquial o biopsia
-Aislamiento de virus o detección de antígeno viral en secreciones respiratorias
-Evidencia histopatológica de neumonía

Paciente < 12 meses con dos de los siguientes: taquipnea, bradicardia, sibilancia, roncus o tos y uno de los siguientes:
-Incremento de la producción de secreciones respiratorias
-Inicio de esputo purulento o cambio en las características del esputo
-Microorganismo aislado en hemocultivo
-Aislamiento de un patógeno en aspirado traqueal, cepillado bronquial o biopsia
-Diagnóstico simple de anticuerpos IgM o seroconversión
-Evidencia histopatológica de neumonía

Paciente < 12 meses con radiografía de tórax que muestra infiltrado nuevo o progresivo, cavitación, consolidación o derrame pleural y uno de los siguientes:
-Incremento de la producción de secreciones respiratorias
-Inicio de esputo purulento o cambio en las características del esputo
-Microorganismo aislado en hemocultivo
-Aislamiento de un patógeno en aspirado traqueal, cepillado bronquial o biopsia
-Aislamiento de virus o detección de antígeno viral en secreciones respiratorias
-Diagnóstico simple de anticuerpos IgM o seroconversión
-Evidencia histopatológica de neumonía

En lo referente a la prevención de las infecciones nosocomiales respiratorias, se realizará mediante el control de los factores ambientales, la correcta higiene (lavado de manos), las normas de manipulación de tubos orotraqueales, la profilaxis antibiótica y la descontaminación intestinal.

Medidas de prevención de las infecciones del aparato respiratorio

En todos los pacientes:

-Lavado de manos entre pacientes
-Medidas de aislamiento para pacientes con microorganismos multirresistentes

En pacientes sometidos a ventilación mecánica:

-Descolonización de la mucosa oral con hexetidina o corhexidina
-Utilizar filtros humidificadores con recambios diarios del agua del humidificador
-Cambio de tubuladuras del respirador entre cada paciente
-Lavar y desinfectar el respirador después de cada paciente
-Realizar aspiración, con sondas de un sólo uso, lavado de manos y guantes estériles. -Aspirar primero el tubo endotraqueal y después con una sonda diferente la orofaringe.



- Bacteriemia

Es el paso de bacterias patógenas al torrente circulatorio de forma que se encuentran presentes ante la realización de un hemocultivo. Presenta una mortalidad elevada.
La aparición de una bacteriemia puede haber sido causada de forma secundaria a un foco infeccioso de los que ya se ha hablado anteriormente, o bien, de forma asociada a la colocación de un catéter intravascular. En éste último caso los agentes infecciosos que más frecuentemente se encuentran implicados son:
-Estafilococo aureus
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-Estafilococo coagulasa negativo
-Pseudomonas spp
-Cándida, en el caso de pacientes con Nutrición Parenteral Total (Tema 04, Nutrición Parenteral)
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La prevención se centra en una asepsia de rigor y antisepsia en la colocación y manejo de los catéteres.
El término "septicemia" ha sido utilizado en la literatura médica como sinónimo tanto de bacteriemia como de sepsis grave, y puesto que puede resultar confuso es mejor evitarlo.
La incidencia de bacteriemia, particularmente de bacteriemia nosocomial, ha aumentado progresivamente durante las dos últimas décadas, para alcanzar en algunos centros tasas de hasta 18 episodios por 1000 altas hospitalarias, si bien cifras globales en torno a 10 a 15 episodios por 1000 ingresos (de los cuales alrededor del 50% son nosocomiales) resultan probablemente más representativas de lo que ocurre en nuestro entorno.
La progresiva incidencia de bacteriemia es un reflejo tanto de la creciente gravedad de la población hospitalizada como de la mayor frecuencia, complejidad y agresividad de las maniobras diagnósticas y terapéuticas requeridas por estos enfermos. De los pacientes críticos, prácticamente todos los que presentan bacteriemia cumplen criterios de sepsis; una cuarta parte sufre sepsis grave y, de estos últimos, el 60% presenta "shock" séptico. En los pacientes ingresados en salas convencionales, sin embargo, hasta un 30% de los que sufren bacteriemia pueden no satisfacer los criterios de SRIS. Por otro lado, la prevalencia de bacteriemia es del orden del 17% en los pacientes con sepsis y del 25% a 50% en aquellos con sepsis grave.

- Infección de la herida quirúrgica

Esta infeción se divide en:
a) Infección en el campo operatorio
b) Infección en la herida

Según el grado de contaminación de la herida quirúrgica la cirugía se clasifica en:
1-LIMPIA
La tasa de infección de un cirugía limpia es de un 2%. Este tipo de heridas no son consideradas de cirugía de urgencia debido a sus propias características: Ausencia de infección e inflamación de los tejidos así como de penetración en los sistemas genito-urinario, digestivo y respiratorio. Es una herida no traumática de cierre primario que no requiere de profilaxis antibiótica salvo en el caso de que el paciente posea una de las siguientes características:

2-LIMPIA-CONTAMINADA
La herida, en este caso, puede infectarse desde un 5% a un 10%. Esta herida se caracteriza por penetrar una cavidad con microorganismos, o bien, en tejidos donde éstos están ausentes, provocar un trauma de cierta importancia. También se puede producir ante la invasión de los tractos gastrointestinal (a excepción del intestino grueso), respiratorio, genitourinario y biliar. La herida limpia-contaminada puede ser consecuencia de una ligera disminución de la asepsia quirúrgica. Este caso es uno en el que se aplica la profilaxis.

3-CONTAMINADA
La tasa de infección va del 10% al 20%, por tanto es obvio pensar que aquí se aplicará también profilaxis antibiótica. La asépsia quirúrgica se ha visto mermada de forma importante. Están presentes la inflamación aguda en ausencia de pus y el derramamiento gastrointestinal severo. La herida es abierta y traumática de menos de 4 horas y en el tracto biliar o genitourinario existe infección.

4-SUCIA O INFECTADA
La infección en esta herida es igual o mayor a un 50%. En este caso, ya no utilizamos profilaxis sino que aplicamos directamente un tratamiento.
Esta vez la inflamación si presenta pus que también puede aparecer en un drenaje. Puede haber perforación de una víscera o la existencia de cuerpos extraños, contaminación fecal y tratamiento ineficaz (sucio) o tardío.

Los gérmenes principales de las Infecciones quirúrgicas nosocomiales son:

  • Estafilococo aureus
  • Flora microbiana endógena
  • Estafilococo epidermidis

A. Herida limpia

Herida quirúrgica no infectada en la que no se encuentra inflamación y en la que no se penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario. En adición, las heridas limpias se cierran primariamente y, si es necesario, se drenan con sistemas de drenaje cerrados. Las heridas incisionales que ocurren en el trauma no penetrante se deben incluir en esta categoría si cumplen con estos criterios.
La frecuencia de infección no debe pasar del 2%.

B. Herida limpia - contaminada

Herida quirúrgica en la cual se penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario bajo condiciones controladas y sin contaminación inusual. Específicamente, operaciones que comprometen el tracto biliar, el apéndice, la vagina y la orofaringe, se incluyen en esta categoría, teniendo en cuenta que no haya evidencia de infección o mayor rotura de la técnica quirúrgica.
La frecuencia de infección puede oscilar entre el 5-10%.

C. Herida contaminada

Heridas abiertas, frescas y accidentales. En adición, cirugías con falla mayor de la técnica quirúrgica estéril (ej. masaje cardíaco abierto) o derrame abundante de líquido intestinal. Aquellas heridas en las cuales se encuentran signos de inflamación aguda no purulenta, se deben incluir en esta categoría.
La infección puede oscilar entre 10 y 20%.

D. Herida sucia o infectada


Heridas traumáticas viejas con retención de tejido desvi-talizado o aquéllas que tienen infección clínica o víscera perforada. Esta definición sugiere que los organismos causantes de la infección postoperatoria estaban presentes en el campo operatorio antes de la cirugía.
La infección puede ocurrir en más del 20%

- Profilaxis quirúrgica antibiótica

Generalidades:
La infección producida en los tejidos como consecuencia de una herida quirúrgica es una complicación que puede ser evitada en cualquier procedimiento quirúrgico, a pesar de que la contaminación bacteriana procedente del medio ambiente o del paciente algunas veces es inevitable.
La finalidad de la profilaxis antibiótica en cirugía es prevenir la posible aparición de infección a nivel de la herida quirúrgica, creando un estado de resistencia a los microorganismos mediante concentraciones antibióticas en sangre que eviten la proliferación y diseminación bacteriana a partir de la puerta de entrada que representa la herida quirúrgica.
La profilaxis está indicada siempre que exista un riesgo importante de infección, ya sea por las características mismas de la operación o por las condiciones locales o generales del paciente.
Entre los factores que van a determinar la posibilidad de aparición de la misma destacan el tipo y tiempo de cirugía y el riesgo quirúrgico del paciente por su comorbilidad (riesgo ASA): diabetes, nefropatías, hepatopatías (cirrosis), cardiopatías, terapéuticas inmunosupresoras (corticoides, radioterapia, quimioterapia, infecciones previas con antibioticoterapia no bien conocida o racionalizada). Intervenciones menores en pacientes sanos no requieren profilaxis.
Al producirse el trauma quirúrgico con la aparición de una solución de continuidad en la piel, se produce la ruptura de la principal barrera que frena la entrada de microorganismos en el interior del cuerpo (1). De esta manera los gérmenes entran y pueden colonizar e infectar tejidos profundos (2). Esto hace que dependiendo del inóculo bacteriano aumente la posibilidad de infección, según sea una cirugía limpia, limpia-contaminada, contaminada o sucia. Cuanta mayor es la contaminación, mayor es el riesgo de infección posquirúrgica.

El riesgo de contaminación del campo quirúrgico se minimiza con una adecuada técnica quirúrgica, con el buen estado nutricional del paciente, etc, pero el que se ha demostrado como el factor más importante es la profilaxis antibiótica. El uso de antibióticos en cirugía debe realizarse únicamente en aquellos casos en los que esté indicado, el fármaco tiene que tener de vida media larga, poco tóxico y activo frente a los principales microorganismos que se pueden esperar de la contaminación del campo quirúrgico.

Medidas de control en la técnica quirúrgica para minimizar el riesgo de infección:

- Incisiones limpias.
- Levantamiento mucoperióstico libre de desgarros.
- Irrigaciones como método de enfriamiento y arrastre de partículas de los fresados del hueso alveolar.
- Aspiración constante.
- Hemostasia cuidadosa.
- En caso de utilizar anestesia local:
à Evitar posibles desgarros de tejidos o capilares con la aguja.
à Introducción lenta del anestésico.
à Precaución esmerada en labios, colgajos y tejidos al utilizar los separadores, retractores, depresor lingual, etc.
- Colocación de drenajes (si es preciso).
- Apósitos y compresivos bien colocados.

Debemos recordar que algunas de las suturas efectuadas en la cavidad oral son puntos de aproximación, por lo que existe un tránsito tanto del ambiente húmedo propio de la cavidad bucal, como de residuos alimenticios, por lo que se recomienda hacer enjuagues con suero fisiológico a partir de las 24 horas siguientes a la operación.

Los antibióticos profilacticos son definidos como los antibióticos usados para prevenir la infección.

La profilaxis antibiótica persige los siguientes objetivos:
  • Reducir la incidencia de infecciones postoperatorias.
  • Que los antibióticos sean utilizados bajo evidencia de efectividad.
  • Minimizar los efectos sobre la flora normal del paciente.
  • Ocasionar un cambio mínimo sobre el sistema inmunitario del paciente.
  • Disminuir el número de colonias. El objetivo no es esterilizar completamente la zona.
  • La administración se debe realizar lo mas proximo al procedimiento quirúrgico, y siempre durante menos de 24 horas y con una sola dosis preoperatoria. En caso de realizar una profilaxis por via oral se debera hacer antes de las 6 horas antes del la intervención, si se realiza de forma intramuscular se administrará 1 hora antes, y en caso de realizarse por via intravenosa se realizara en el momento de la induccion anestésica.

La cirugía tal y como es practicada actualmente no podría existir sin los métodos modernos para evitar y tratar las infecciones quirúrgicas. La introducción de técnicas asépticas en 1880 y de los antibióticos en los años 40 han reducido la incidencia de infecciones y hecho posible y seguros los procedimientos invasivos de la cirugía actual. El uso racional de antibióticos implica el reconocimiento de que para profilaxis y tratamiento son efectivos cursos cortos de antibióticos. Para cirugía electiva, la profilaxis antibiótica con dosis única es apropiada en casi todas las circunstancias, salvo que la intervención se prolongue.

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La profilaxis antibiótica en cirugía consiste en utilizar un antibiótico activo frente a las bacterias que con mayor frecuencia causan infecciones en la intervención en cuestión y en mantener concentraciones tisulares eficaces durante toda la intervención quirúrgica. Su objetivo es minimizar las consecuencias de la colonización bacteriana evitando la proliferación de las bacterias causantes de complicaciones infecciosas postoperatorias.
La antibioterapia profiláctica tiene por objeto contribuir a la reducción en frecuencia y en gravedad de un riesgo de infección, hipotético pero preciso, relacionado con una determinada intervención quirúrgica.

La infección es un riesgo permanente en cirugía: se pueden aislar bacterias patógenas en más del 90% de las heridas quirúrgicas en el momento de cerrarlas. Son poco numerosas pero pueden proliferar ya que encuentran en la herida un medio favorable para su desarrollo (hematoma, isquemia, modificación del potencial de oxido-reducción,...) Además. la intervención quirúrgica provoca alteraciones en el sistema inmunitario.

La profilaxis antibiótica complementa las medidas básicas de higiene hospitalaria destinadas a la prevención de la infección postoperatoria. La profilaxis antibiótica es solamente uno de los elementos de la prevención e las infecciones y no exime de respetar las medidas básicas de higiene y una buena técnica quirúrgica.

Según los datos conocidos, los porcentages de infección en las heridas quirúrgicas es el siguiente:

  • Heridas limpias: 1-2%
  • Limpia-contaminada: 5-15%
  • Contaminada: 10-20%
  • Sucia 50%


Deberemos realizar profilaxis infecciosa en cirugías limpias, solo cuando el paciente tenga mas de 65 años, esté inmunodeprimido, tenga diabetes y se vayan a poner prótesis. En las cirugías limpias- contaminadas así como en las cirugías contamibadas, se realizara siempre profilaxis infecciosa. Por otro lado, en las cirugías sucias, no hay que hacer profilaxis, sinoponer tratamientoi, ya que el objetivo de la profilaxis es evitar la infeccion de la herida, cosa que en las heridas sucias ya ha sucedido. En estos casos se tendrá que realizar un tratamiento para terminar con la infección de dicha herida.

Clasificación de las intervenciones quirúrgicas:
Se clasifican en 2 grupos, atendiendo a la presencia de gérmenes o no en la zona de la intervención; enumeramos una serie de operaciones tipo de la especialidad de odontologia:

1. Intervenciones quirúrgicas sin presencia de gérmenes:
- Dientes retenidos:
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- Torus:
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- Tumores odontogénicos:
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- Quistes (no infectados).
- Épulis congénito (tumor de células de la granulosa congénito):
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- Cirugía preprotésica y preortodóntica.
- Fracturas maxilares (cerradas).
- Afección glandular.
- Osteotomías.
- Injertos, colgajos y otros.

2. Intervenciones quirúrgicas con presencia de gérmenes:
- Pericoronaritis del tercer molar.
- Quistes inflamatorios.
- Restos radiculares.
- Granulomas.
- Sialolitiasis.
- Fracturas abiertas.
- Traumatismos.
- Heridas contusas.
- Sobreinfección añadida a la lesión tumoral.
- Radionecrosis y otros.

Profilaxis antibiótica en distintas intervenciones quirúrgicas en cirugía ORAL Y MAXILOFACIAL:
Los datos de la literatura son contradictorios, si bien las series parecen indicar que la reducción de las complicaciones postoperatorias en cirugía oral y maxilofacial se debe fundamentalmente a la mejoría en la técnica quirúrgica y no a la profilaxis antibiótica. Se recomienda la antibioterapia pre y postoperatoria en aquellos casos en que haya alto riesgo de infección o signos clínicos evidentes de infección.
Los antimicrobianos a elegir deben ser sensibles a la flora oral y cutánea cervicofacial, fundamentalmente Staphylococcus, Streptococcus, enterobacterias y anaerobios. Por ello es suficiente el uso de derivados de la penicilina combinados con inhibidores de las betalactamasas (amoxicilina-clavulánico, ampicilina-sulbactam), si bien se pueden usar otras pautas con cefalosporinas de segunda o tercera generación (cefazolina, cefoxitin, ceftriaxona), quinolonas o clindamicina.
El uso de antisépticos preoperatorios en la cavidad oral (clorhexidina, povidona yodada) puede reducir las complicaciones derivadas del trauma en la mucosa, especialmente en pacientes con valvulopatías, implantes de material aloplástico, injertos óseos, inmunodeprimidos, ancianos y en pacientes con mala higiene oral.

Cirugía oncológica, recontructiva y cervical:

Se ha demostrado que el uso de antibióticos preoperatorios reduce significativamente la incidencia de infecciones postoperatorias. Como en los casos anteriores, en patología cervical y, fundamentalmente, en cirugía oncológica, se pueden utilizar regímenes de antibioterapia profiláctica combinando clindamicina y cefazolina, cefalosporinas, aminoglucósidos, quinolonas o derivados de la penicilina con inhibidores de betalactamasas.
El riesgo de infección surge ante la posibilidad de poner en contacto áreas limpias con la mucosa oral, puesto que la principal fuente de contaminación en estos pacientes es la saliva que transporta un cantidad importante de bacterias. Otros factores contribuyentes son el mal estado general, los estados de inmunosupresión, radioterapia o quimioterapia preoperatoria, colgajos de reconstrucción o aquellos procedimientos que expongan a los tejidos a isquemia o necrosis tisular.
Las fuentes de microorganismos en estas patologías son la saliva, la piel, las piezas dentarias y el propio tumor, por lo que el antibiótico a elegir debe cubrir no solamente a los gérmenes comunes de la saliva, como cocos gram + y anaerobios, sino también a gram – que se aíslan comúnmente en los tumores. Gran parte de las referencias en la literatura no consideran que haya que cubrir a los microorganismos gram – en cirugía oncológica de cabeza y cuello pero recientes publicaciones si parecen asociar un mejor pronóstico con cobertura de gram –.
Una pauta de antibioterapia puede ser gentamicina + clindamicina, que cubren bien gram +, gram – y anaerobios (no así la cefazolina que no cubre anaerobios). También amoxicilina-clavulánico y ampicilina-sulbactam tienen el mismo espectro, frente a clindamicina que no cubre suficientemente a los anaerobios.

Profilaxis de endocarditis bacteriana:
Se hará en todo paciente con cardiopatía predisponente que vaya a ser sometido a un procedimiento con riesgo de bacteriemia en cirugía oral y maxilofacial.
El antibiótico de elección es la amoxicilina-ácido clavulánico. En alérgicos, la alternativa es la clindamicina, claritromicina o azitromicin.
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Pacientes con cardiopatías predisponentes:
1. De alto riesgo: prótesis endovascular, endocarditis previa, cardiopatía congénita cianógena compleja o fístulas sistémico-pulmonares realizadas quirúrgicamente
2. De riesgo moderado: otras cardiopatías congénitas, valvulopatías adquiridas, prolapso mitral con insuficiencia, miocardiopatía hipertrófica.
3. De bajo riesgo: CIA ostium secundum, CIA o CIV intervenidos, by-pass previo, prolapso mitral sin regurgitación, marcapasos.
Requieren profilaxis antibiótica los pacientes de alto riesgo y riesgo moderado que vayan a ser intervenidos en el ámbito maxilofacial usando como pautas antibióticas 1 hora antes vía oral o 30 minutos antes vía intravenosa.

La profilaxis antibiótica por más de 24 horas no solo no tiene beneficios si no que ha demostrado ser perjudicial. La profilaxis prolongada con cefalosporinas de tercera generación está asociada con un aumento de aislamientos de estafilococos meticilin-resistentes. A pesar de que la profilaxis prolongada por más de 24 horas ha mostrado que incrementa el riesgo de infección hematógena nosocomial, no se ha convertido aún en popular la profilaxis quirúrgica por menos de 24 horas.
A igual eficacia bacteriológica, se debe elegir el antibiótico más antiguo y el de menor coste económico.
Cada vez más se recomienda una profilaxis con dosis única de una cefalosporina de primera o segunda generación para todos los procedimientos quirúrgicos electivos.

  • Elección del antibiótico y tipos de administración
El antibiótico ideal:
    • Debería ser activo frente a los gérmenes contaminante potencialmente peligrosos. Los datos proporcionados por la literatura permiten prever cuales son los gérmenes que se han de combatir en función del tipo de intervención quirúrgica y su sensibilidad a los antibióticos. Habrá de tenerse en cuanta también la ecología del sector hospitalario en cuestión para conocer los agentes bacterianos encontrados, así como las cepas resistentes locales.
    • No debería favorecer el desarrollo de resistencias bacterianas y debería modificar lo menos posible el ecosistema para impedir la selección de gérmenes resistentes o de levaduras. Se evitarán los antibióticos que suelen generar la aparición de mutantes por modificaciones cromosómicas, como la rifampicina o las quinolonas. Los betalactámicos tienen un poder de inducción de betalactamasas pero este tipo de resistencia es solo temporal y desaparece al suspender el antibiótico. Se han señalado resultados negativos en la profilaxis cuando se emplean la cefazolina o el cefamandol: provocan la selección de cepas de Staphylococcus aureus que secretan una penicilinasa particular. La brevedad de la prescripción de la profilaxis puede contribuir a evitar la selección de gérmenes resistentes.
    • La difusión tisular del antibiótico debe permitir obtener concentraciones tisulares eficaces en los tejidos que pueden ser contaminados hasta el final de la intervención.
    • La toxicidad debe ser lo menos elevada posible, excluyendo a priori los agentes que presentan un riesgo tóxico imprevisible y grave, independiente de la dosis, como los fenicoles y las sulfamidas. Además se debe evaluar el riesgo alérgico.
    • El fármaco tampoco debe interferir la acción de los productos de la anestesia, en particular con los relajantes musculares (polimixinas, aminoglucósidos).
    • La antibioticoterapia debe ser lo más económica posible.
    • La vida media del antibiótico debe ser lo suficientemente larga para permitir que se mantengan tasas elevadas durante toda la intervención, evitando así la necesidad de inyecciones peroperatorias.
La administración del fármaco debera ser intravenosa y en el momento preferentemente en el momento de la anestesia.

Profilaxis antibiotica para distintas cirugias, segun el estado de la herida:
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- Celulitis

Suele aparecer entre el tercer y cuarto día postoperatorio. Es una infección caracterizada por contar con aporte sanguíneo y tejido viable así como una respuesta inflamatoria aguda. También podemos obserbar bordes eritematosos y elevados. Un rasgo fundamental de este tipo de infección es la ausencia de pus. El tratamiento, en este caso, es totalmente antibiótico siempre y cuando sea previo a una posible necrosis.
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- Absceso

Caracterizado por la presencia de pus además de la necrosis y carencia de tejido sanguíneo. El pus se encuentra en la zona central, rodeado por una zona vascularizada de tejido inflamatorio. Aquí no es efectivo el tratamiento antibiótico y siempre se ha de recurrir al tratamiento quirúrgico, consistente en la apertura del abceso y el drenaje o evacuación del pus.

A continuación pongo un vídeo de la Nueva Revista Científica de Medicina Inglesa (The New England Journal of Medicine).
Es un vídeo dedicado principalmente a estudiantes de medicina, médicos internos, etc...por lo que es bastante largo. Del vídeo nos interesa, sobretodo, la primera parte donde se aprecia muy bien el procedimiento de drenaje del abceso, así como las zonas donde más frecuentemente aparecen y la forma de diagnosticarlos. El audio está en inglés.







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-Infecciones necrosantes

La infección necrosante de tejidos blandos es una infección grave de los tejidos, que puede comprometer la piel, el tejido graso subcutáneo , las vainas musculares (fascias) y los músculos. Puede producir gangrena, muerte tisular, enfermedad sistémica y muerte.

Nombres alternativos

Fascitis necrosante; necrosis de la fascia; bacterias necrosantes; gangrena de tejidos blandos

Causas, incidencia y factores de riesgo

La infección necrosante de tejidos blandos, o fascitis, se puede producir por una variedad de bacterias, incluidas las bacterias consumidoras de oxígeno ( aeróbicas ) o las que evitan el oxígeno( anaeróbicas ). Una fasctis muy grave y generalmente fatal es producida por una especie mortal de estreptococos que la prensa denomina "bacteria carnívora".
Este tipo de infección se desarrolla cuando las bacterias entran al cuerpo, por lo general a través de una pequeña lesión o abrasión de la piel. Las bacterias comienzan a crecer y a liberar toxinas que:
  • Directamente destruyen los tejidos
  • Dificultan la llegada del flujo sanguíneo a los tejidos
  • Digieren materiales en los tejidos, lo que disemina rápidamente las bacterias
  • Provoca efectos generalizados, como el choque

La infección puede comenzar como una pequeña protuberancia o mancha rojiza y dolorosa en la piel. Ésta cambia con rapidez a una mancha dolorosa, color púrpura o bronceada, que se extiende rápidamente. Su centro puede ponerse negro y muerto ( necrótico ). La piel puede abrirse. Puede producirse una visible extensión de la infección en menos de una hora.
Los síntomas pueden incluir la fiebre, sudoración, escalofríos, náuseas, mareo, debilidad profunda y, finalmente, choque. Sin tratamiento puede llevar rápidamente a la muerte.


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