El organismo tiene que tener siempre un equilibrio en cuanto a la cantidad de agua (equilibrio hídrico), un equilibrio de los distintos electrolitos (equilibrio electrolítico) y equilibrio entre los ácidos y bases (equilibrio ácido-base).
En este tema vamos a ver tres clases de equilibrio:
1.- Equilibrio hídrico.
2.- Equilibrio electrolítico.
3.- Equilibrio ácido-base.
- jvallejoherrador jvallejoherrador Oct 29, 2008


-Equilibrio hídrico

Fisiología

El agua corporal total, representa el 60% de nuestro peso. (Una persona de 70 Kg., posee 42 Kg. de agua). La cantidad total de agua del organismo varía dependiendo de la edad, del sexo y de la masa muscular y tejido adiposo, así el hombre tiene mayor cantidad de agua que la mujer, los niños tienen más agua que las personas adultas y ancianos y las personas musculosas más que aquellas con poca masa muscular o mucho tejido adiposo.
El agua se distribuye en 2 grandes compartimentos:

a) Intracelular: dentro de las células. 40%, (2/3)
b) Extracelular: fuera de las células. 20%, (1/3)

A su vez el extracelular tiene otros dos compartimentos:
a) Agua contenida dentro de los vasos sanguíneos: Intravascular. 5%, (1/4)
b) Agua contenida entre las células fuera de los vasos sanguíneos: Intersticial. 15%, (3/4)

Del agua corporal total 2/3 partes se encuentra en el espacio intracelular y el 1/3 restante se encuentra en el espacio extracelular. Tiene que haber un equilibrio entre ambos (intracelular y extracelular), para tener, entre otras, la misma osmolaridad. Si un compartimento pierde agua, la coge de otro para mantener el equilibrio y por tanto mantener de forma aproximada la misma osmolaridad. Para que se produzca este equilibrio tiene que haber un balance. Tiene que ser proporcional el agua que entra en el organismo con el agua que sale del mismo.

Entradas:
- Agua en alimentos sólidos: 850 cc.
- Líquidos ingeridos: 1400cc.
- Agua de las reacciones de oxidación: 350 cc.

Salidas ó pérdidas:
- Orina: 1500 cc.
- Pérdidas por la piel (perspiración) y por la respiración (perdidas insensibles): 900cc.
- Heces: 200 cc.
- Sudor

Las cantidades mencionadas no son constantes en todo momento, pero nos dan una idea del equilibrio que debe haber entre las cantidades de agua que entran y las que salen del organismo.
Cuando las entradas son mayores que las pérdidas, se dice que hay un balance positivo.
Cuando las pérdidas son mayores que las entradas, se dice que hay un balance negativo.

En el paciente quirúrgico es importante y necesario conocer las entradas y salidas diarias, es decir el balance diario ya que hay momentos en que estos pacientes no pueden comer ni beber y poseen tubos o drenajes por donde existen pérdidas de fluidos que habrá que normalizar o reponer.

Fisiopatología

Exceso de agua


1.1) Insuficiencia renal: Los riñones del individuo no son capaces de formar orina en cantidades adecuadas (oliguria).

1.2) Uropatía obstructiva: El paciente forma orina en cantidades adecuadas pero por algún tipo de obstrucción a lo largo de la vía urinaria no puede eliminarla.

1.3) Hepatopatía crónica ascítica: cirrosis hepática

1.4) Insuficiencia cardiaca congestiva.

1.5) SIADH (Secreción Inadecuada de ADH): se produce un aumento de ADH (hormona antidiurética) dando lugar a una hiperreabsorción de agua en los túbulos colectores de las nefronas produciendo poca orina y reteniendo dicho agua.


El exceso de agua clínicamente se manifiesta a 3 niveles:
- Piel: Se forman edemas y en casos avanzados, se produce la llamada anasarca.
- Pulmón: Edema de pulmón. Existe dificultad respiratoria ó disnea.
- Cerebro: Edema cerebral. Hay trastornos en la conciencia.
Desde el punto de vista analítico hay niveles bajos de hemoglobina, de hematocrito y de la concentración de sodio. El tratamiento consiste en eliminar el agua sobrante mediante la restricción del aporte de líquidos favoreciendo la eliminación de los mismos. Se pueden administrar diuréticos. En casos extremos, acudiremos a la diálisis (técnica de depuración extrarrenal.)

Deshidratación

2.1) Disminución del aporte: que no pueda beber, que no quiera beber, que no encuentre agua, etc.
2.2) Aumento de las pérdidas:

2.2.1) Gastrointestinales:
-Fístulas: Comunicación de una cavidad ó víscera con el exterior.
-Vómitos.
-Diarreas.

2.2.2) Renales:
-Nefropatías
-Diuréticos.
-Diabetes insípida: por bajos niveles de ADH.

2.2.3) Cutáneas:
-Quemaduras: Se pierde sobre todo plasma
-Calor, fiebre, ejercicio intenso, etc.: se pierde sobre todo agua y electrolitos.

2.2.4) -Formación del 3º espacio (Líquido que no se pierde al exterior, pero que se acumula en el interior del organismo sin intervenir en el equilibrio hídrico).
-Ascitis: acúmulo de agua en la cavidad peritoneal. Típico de pacientes con cirrosis hepática.
-Obstrucción intestinal: acúmulo de líquido en la luz intestinal.


En la deshidratación, el paciente tiene sed, los ojos hundidos, existe sequedad de piel y mucosas, la piel pierde turgencia y en casos avanzados existe astenia, trastornos de la conciencia y obnubilación. Desde el punto de vista analítico, existe un aumento de la hemoglobina, aumento del hematocrito, aumento de la urea y aumento de la concentración de sodio. El tratamiento consiste en administrar agua y en casos graves se le administra suero.

-Equilibrio electrolítico

Fisiología

Tiene que mantenerse un equilibrio dentro de los 2 compartimentos. La concentración en cada compartimiento es distinta, pero la carga eléctrica en los mismos tiene que estar en equilibrio. Los iones más abundantes en los compartimentos acuosos son:

1) Compartimiento Intracelular:

1.1) Aniones (carga -):
-Sulfatos
-Fosfatos
-Proteinatos

1.2) Cationes (carga +):
-K+
-Mg++

1) Compartimiento extracelular:

2.1) Aniones:
-Cl-
-CO3H-


2.2) Cationes:
-Na+


Na+: Su concentración en el espacio extracelular es de 135-145 mEq/ l.
K+: Su concentración en el espacio extracelular es de 3.5-5 mEq/ l.

- Cuando el Na+ es > de 145 mEq/ l, se tiene hipernatremia.
- Cuando el Na+ es < de 135 mEq/ l, se tiene hiponatremia.
- Cuando el K+ es > de 5 mEq/l, se tiene hiperpotasemia ó hiperkaliemia.
- Cuando el K+ es < de 3.5 mEq/l, se tiene hipopotasemia ó hipokaliemia.

Electrólitos mas frecuents

Fisiopatología

Alteraciones del potasio

Hiperpotasemia

D) Hiperpotasemia:

D.1) Aumento en la ingesta de K+.


D.2) Disminución de la eliminación renal:
- Insuficiencia renal.
- Insuficiencia suprarrenal.
- Espironolactona.

D.3) Aumento del catabolismo endógeno:
- Politraumatismo: Hace que el K+ salga a la sangre.

D.4) Acidosis Metabólica:


Clínicamente, al igual que ocurre con la hipopotasemia se manifiesta a tres niveles:

-Corazón: Bradicardia, arritmias en forma de bloqueos: parada y muerte.
-M. liso intestinal: Hiperperistaltismo: Dolores cólicos, espasmos intestinales.
-M. estriado: Contracciones bruscas, cuadro de tetania muscular (contracciones musculares prolongadas)

Tratamiento: Disminución de la ingesta de K+, administración de resinas de intercambio iónico (elimina K+ con las heces), administración de glucosa e insulina. En casos severos hay que aplicar diálisis.

Hipopotasemia

C) Hipopotasemia:

C.1) Disminución del aporte: dietas pobres en K+, imposibilidad de ingerir etc.

C.2) Aumento de las pérdidas:
C.2.1) Gastrointestinales:
- Vómitos
- Diarreas
- Aspiración nasogástrica.

C.2.2) Renales:
- Nefropatías
- Diuréticos
- Corticoides
- Aldosterona
- Intoxicación por aspirina

C.3) Disminución en la absorción intestinal:
C.3.1) Esteatorrea: Grasas en las heces


C.3.2) Resinas intercambiadoras: El abuso hace que se pierda mucho K+.


Clínicamente, existen manifestaciones a tres niveles:
- A nivel del músculo estriado: Debilidad muscular (paresia), pérdida de fuerza.
- A nivel del músculo cardiaco: Hiperexcitabilidad con taquicardia, latidos anormales (extrasístoles), fibrilación ventricular (muy grave, puede desembocar en parada cardiaca.
- A nivel del músculo liso intestinal: Hipoperistaltismo y parálisis intestinal (íleo paralítico).

Tratamiento: Administración de K+, generalmente en forma de ClK.


Alteraciones del sodio

Hipernatremia

B) Hipernatremia:

B.1) Aumento en la ingesta de Na+

B.2) Ausencia en la ingesta de agua.

B.3) Pérdidas masivas de agua:

Clínica: Temblores y alteraciones de la conciencia.
Tratamiento: Administración de sueros hipotónicos: aumento del aporte de agua y disminución de Na+.

Hiponatremia

A) Hiponatremia (< de 135 mEq/ l).

A.1) Disminución del aporte: comer sin sal, comidas bajas en Na+, etc.

A.2) Aumento de las pérdidas:
A.2.1) Gastrointestinales:
- Vómitos.
- Diarreas.

A.2.2) Renales:
- Nefropatías
- Diuresis osmóticas

A.2.3) Cutáneas:
- Sudoración, calor, fiebre, etc.

A.3) Aporte excesivo de agua ó incapacidad para eliminarla (hiponatremia dilucional)

Clínica: Dolores, calambres musculares.
Tratamiento: Aportar Na+ por boca o por sueros salinos: suero fisiológico ó salino (ClNa al 0,9%), sueros hipertónicos: ricos en Na+.


-Equilibrio ácido-base


Fisiología

Sabemos que el “pH” de la sangre es 7.4 (valores normales entre 7.36 y 7.44)
El pH es el cologaritmo de la concentración de hidrogeniones (log 1/ [H+]. Los niveles de pH pueden estar en determinados momentos o circunstancias fuera de ese rango pero de cualquier manera para el correcto funcionamiento del organismo es necesario que exista una concentración casi constante de hidrogeniones o dicho de otra manera un equilibrio entre la carga ácida y básica o alcalina del organismo.

Todo ácido en el organismo tiene su correspondiente base, de manera que si tomamos como ejemplo el bicarbonato (CO3H-)/ácido carbónico (CO3H2), existe una reacción de equilibrio:

CO2 + H2O 1 CO3H2 1 CO3H- + H+

En caso de que exista un exceso de ácidos manifestado por un aumento de H+, la ecuación se desvía a la izquierda. En caso contrario, se desvía a la derecha. Las sustancias capaces de participar en el equilibrio ácido base se denominan sustancias tampón siendo la más importante la anteriormente descrita.
el CO2 se produce en los pulmones y el CO3H- se produce en los riñones.

Todo se basa en la ecuación de Henderson-Hasselbalch:

- pH= pK + log ( base/ ácido )
- pH= 6.1 + log ( CO3H- / CO3H2 ).
- pH= 6.1 + log (24 mEq/ l ) / (40 ( se toma la presión parcial de CO2 en sangre arterial ) K ( constante 0.03 )
- pH= 6.1 + log (24 / ( 40 . 0,03 )
- pH= 6.1 + log ( 24 / 1.2 )
- pH= 6.1 + log 20
- 6.1 + 1,3 = 7.4 = pH

La variación del “pH” va a depender pues de la concentración de CO3H- (lo modifica el riñón), y del CO2 (lo modifica el pulmón).

Cuadros clínicos:

a) Si el pH es > de 7.44, estamos ante una alcalosis (metabólica ó respiratoria).si el pH desciende por debajo de 6,8 el paciente muere.
b) Si el pH es < de 7.36, estamos ante una acidosis (metabólica ó respiratoria).Si el pH asciende por encima 7,8 el paciente muere.

En la fórmula: pH= 6.1 + log [CO3H-] / (presión arterial de CO2), tenemos que:

a) Si baja el CO3H- , disminuye el pH produciéndose acidosis metabólica.
b) Si aumenta el CO3H-, aumenta el pH produciéndose alcalosis metabólica.
c) Si aumenta la presión arterial de CO2 (porque el pulmón no elimina), disminuye el pH produciéndose acidosis respiratoria.
d) Si baja la presión arterial de CO2 (porque el pulmón lo elimina en exceso), aumenta el pH produciéndose alcalosis respiratoria.

La prueba de laboratorio para medir el estado ácido-base se llama gasometría.
¿Qué se hace? Se extrae sangre arterial de una arteria superficial, habitualmente la artería radial o la arteria femoral.
¿Qué se mide en esta prueba? Se mide el pH, la presión arterial de O2, la presión arterial de CO2, la concentración de CO3H-, E.B (Exceso de bases), saturación de oxígeno, etc.…aunque las realmente importantes son las subrayadas ya que nos van a influir en la ecuación de Henderson-Hasselbalch.

Los desequilibrios ácido-bases son los siguientes:

a) Acidosis respiratoria: baja el pH, sube la pCO2, y la concentración de CO3H- no interviene.
b) Acidosis metabólica: baja el pH, no interviene la pCO2, y la concentración de CO3H- baja.
c) Alcalosis respiratoria: sube el pH, baja la pCO2, y la concentración de CO3H- no interviene.
d) Alcalosis metabólica: Sube el pH, la pCO2 no interviene, y la concentración de CO3H- sube.
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Fisopatología

Acidosis metabólica

A) Aumento de la producción de ac. orgánicos
A.1) Cetosis
· Diabetes mellitus
· Disminución de ingesta calórica
· Politraumatismos
A.2) Acidosis láctica
· Infarto
· Shock (cuando la célula recibe poco oxígeno)
· Oxigenación inadecuada

B) Disminución de la eliminación de hidrogeniones
· Insuficiencia renal
· Acidosis tubular renal
· Enfermedad de Addison

C) Aumento del ingreso de ácidos
· Sales acidificantes
· Venenos (alcohol metílico, salicilatos)

Clínica: En la acidosis metabólica el individuo hiperventila inconscientemente en un intento de disminuir la pCO2 con lo que el cociente de la ecuación aumentará tendiendo a aumentar el pH y compensar la acidosis, (respiración de Kusmaull). Pueden existir trastornos de la conciencia
Tratamiento: Bicarbonato

Alcalosis metabólica

A) Pérdida de ácidos corporales totales
· Vómitos, aspiración nasogástrica
· Fístula gastrocólica
· Perdida de ácido por orina
B) Exceso corporal de bases
· Administración de alcalinos
· Dieta vegetariana
C) Depleción de potasio
· Diuréticos
· Diarreas crónicas
· Disminución de la ingesta de potasio
· Corticoides y Aldoterona
· Nefropatía con pérdida de potasio

Clínica: Hipoventilación, tetania (calambres musculares).
Tratamiento: Etiológico

Acidosis respiratoria

  • Procesos pulmonares difusos (asma, enfisema, BOC)
  • Obesidad mórbida
  • Obstrucción de las vías respiratorias
  • Respiración artificial no controlada
  • Enf. del sistema nervioso central
  • Enf. neuromusculares
  • Fármacos: morfina, alcohol, barbitúricos, sedantes...

Clínica: Cianosis, el individuo se vuelve de un color azulado, por mala oxigenación sanguínea. También aparecen trastornos neurológicos y de la conciencia.

Tratamiento: ventilar al paciente de manera adecuada.

Alcalosis respiratoria

  • Respiración artificial
  • Hiperventilación de origen central:
    • Trastornos psíquicos
    • Histeria
    • ACVA (Accidentes Cerebro-Vascular Agudo)
    • Trastorno craneoencefálico
    • Cirrosis hepática
Clínica: irritabilidad muscular con tendencia a la tetania, sensación de hormigueo o parestesia en las manos.
Tratamiento: normalizar la ventilación del paciente.